DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO
         ( art. 47 D.P.R. 28/12/2000, n. 445)

      Il/La  sottoscritto/a _____________________________________________________

      nato/a a _____________________________  il ______________________________

      residente in ___________________ via ______________________________ n° _____

CONSAPEVOLE:

- delle sanzioni penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, previste dal comma 1 dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e art. 483 CP;	                
•	- che l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso, come previsto dal comma 2 dell'art. 76 del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000;

                                                      DICHIARA
(Barrare le voci che interessano)

□  Di aver conseguito la Laurea in Medicina e Chirurgia presso l'Università degli Studi di ___________
	in data _________________ con votazione ___________________________
□  Di essere iscritto alla Scuola   di Specializzazione o al Corso di Formazione in Medicina Generale
□ Di non essere iscritto a nessuna Scuola di Specializzazione / Formazione Medicina Generale      
□	Di essere in possesso dell'Attestato di Formaz. in Medicina Generale conseguito in data_____________
□ Di essere inserito in Graduatoria Regionale di Med. Gen.  Anno 2015,   in posizione___________

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al D. Lgs. n. 196/2003, che i dati raccolti saranno trattati anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data______________________________

									IL DICHIARANTE

								  ___________________________
									   (firma leggibile)