Title: Al Direttore Generale
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APPLICARE  MARCA DA BOLLO  DA € 16,00
			                			    Al  COMMISSARIO STRAORDINARIO ASL 7
                                                                                          Via Dalmazia 83 – 09013  Carbonia

Oggetto: Domanda di disponibilità per il Servizio di Continuità Assistenziale successiva alla          pubblicazione della Graduatoria  Regionale Definitiva per la Medicina Generale “ANNO 2016” 
                     (Buras: Supplemento Straordinario N. 58 al Bollettino N. 53 – Parte I e II – del  26 NOVEMBRE 2015)
	
Il /La sottoscritta/o  Dott. ____________________________________ nato/a a _________________________
Il ____________________________ residente nel Comune di _________________________________ in Via ____________________________n°______Codice Fiscale _________________________________________
	Dichiara: 

Di essersi laureato il _____________________con voto di Laurea ____________; di essere in possesso dell’abilitazione professionale dal ________________________; di essere iscritto all’ALBO della provincia di ____________________  con il N°______________ dal ___________________; Cod. Reg. _______________
□ Di essere iscritto al Corso di Specializzazione di _____________________________________________
□ Di essere iscritto al corso di Formazione di Medicina Generale
□ Di non essere iscritto a nessun corso di specializzazione / Formazione Medicina Generale      
 □ Di essere in possesso del Diploma di Formazione di  Medicina Generale conseguito il  _____________
 □ Di essere inserito in Graduatoria Regionale di Med. Gen.  per l’anno 2016  in posizione________
 □ Di non essere in posizione di incompatibilità e si impegna a comunicare ogni variazione che in futuro   dovesse intervenire nella posizione sopra indicata.	
	CHIEDE  
	(In applicazione dell’ art. 19 dell’ AIR)
di poter essere inserito nella Graduatoria Aziendale per il servizio di Continuità Assistenziale e dichiara la propria disponibilità a ricoprire incarichi provvisori e/o di sostituzioni, non essendo in nessuna delle condizioni di incompatibilità previste delle normative vigenti, e di non avere procedimenti penali in corso.
Dichiara inoltre, che le notizie sopra riportate corrispondono al vero e di essere consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci. 

A tal fine allega alla presente la Dichiarazione Sostitutiva di Atto Notorio attestante quanto sopra riportato.

Il sottoscritto  chiede che ogni comunicazione venga fatta al seguente indirizzo:
Via_________________________________ n°_____ CAP____________ Città_________________________ 

Recapiti telefonici: 🕿_______________________________________ Mail: ____________________________________________
        🕿_______________________________________
                  
Dichiaro di acconsentire, ai sensi del DLGS 30/06/2003 n° 196, al  trattamento dei propri dati personali, anche con strumenti informatici, per le finalità direttamente connesse al servizio di continuità assistenziale

Data  ______________________________       			
In fede _________________________________
									                  (firma leggibile)

N.B. E’ necessario allegare la fotocopia di un documento di identità - Inviare all’Ufficio Protocollo della A.S.L. 7 Carbonia : Via Dalmazia, 83  - 09013  Carbonia, entro 30 giorni dalla pubblicazione sul BURAS della graduatoria regionale annuale definitiva . (Scadenza: 28 DICEMBRE 2015 – farà fede la data del timbro postale)