OGGETTO DELLA GARA: Progettazione esecutiva ed esecuzione dell’intervento denominato “lavori di completamento dei lavori di ristrutturazione, messa a norma e ampliamento del presidio ospedaliero C.T.O. di Iglesias (NP 93, NP 94, NP 95 e n. 49)” –. CIG 0777848C76 - CUP F58G10000680002”. 

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI GENERALI DELL’OPERATORE ECONOMICO INDICATO PER LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA

Tale modello potrà essere utilizzato anche dagli operatori economici progettisti associati all’operatore economico costruttore
La presente dichiarazione deve essere formulata:
-	dal singolo soggetto progettista dipendente o libero professionista;
-	in caso di Studio Associato, da ciascuno dei professionisti associati che eseguiranno la progettazione;
-	dal legale rappresentante o da un procuratore della Società di Professionisti o di Ingegneria;
-	dal legale rappresentante o da un procuratore del consorzio stabile;
-	da ciascuno dei legali rappresentanti ovvero da procuratori dei soggetti facenti capo ad un raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE ancora da costituirsi o già costituito nelle forme di legge;
-	dal prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del D. Lgs n. 163/2006 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi ex art. 90, 1° comma lett. f bis) del D.Lgs n. 163/2006

A	SEZIONE DICHIARANTE	
A.1	DICHIARANTE	
	Il sottoscritto ______________________________________________________________
nato a  ______________________________________ Prov. (_____) il  _______________
residente a ______________________ in via  ____________________________ n.  ____	
A.2	OPERATORE ECONOMICO	
	in nome e per conto (barrare la casella corrispondente indicando la/e denominazione/i o la/e ragione/i sociale/I del/i soggetti costituenti l’operatore economico):
□	Proprio in qualità di libero professionista (vai alla sez. B1)
□	Proprio in qualità di dipendente dell’operatore economico concorrente (vai alla sez. B1)
□	dello Studio tecnico associato ______________________________________________
__________________________________________________________ (vai alla sez. B2)
□	della Società di professionisti ex art. 90, 2° comma lett. a) del D.Lgs n. 163/2006 ____
_________________________________________________________ (vai alla sez. B3)
□	della Società di Ingegneria ex art. 90, 2° comma lett. b) del D.Lgs n. 163/2006 _______
_________________________________________________________ (vai alla sez. B4)
□	del consorzio stabile (ex art. 90 1° comma lett. h) D. Lgs n. 163/2006 _______________
_________________________________________________________ (vai alla sez. B5)
□	del costituendo raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE (ex art. 90 1° comma lett. g) D. Lgs n. 163/2006  ________________________________________
____________________________________________________________ (vai alla sez. B6)
□	del costituito raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE (ex art. 90 1° comma lett. g) D. Lgs n. 163/2006  _________________________________________
_________________________________________________________ (vai alla sez.  B7)
□	del prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del D. Lgs n. 163/2006 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi ex art. 90, 1° comma lett. f bis) del D.Lgs n. 163/2006 ______________________________________________________________
_________________________________________________________ (vai alla sez. B8)
N.B. Andare alla sezione B8 solo se l’operatore straniero non si ritrova in nessuna delle opzioni di cui alle sezioni da B1 a B7	

Consapevole/i che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), 

DICHIARA/DICHIARANO

N.B.: Selezionare e compilare solamente la parte interessata

B	SEZIONE PRESENTAZIONE OPERATORE ECONOMICO	
B.1	□	Singolo soggetto progettista dipendente o libero professionista.	
	a)	(solo in caso di libero professionista ) che il proprio studio professionale ha sede in ______________________ (prov. _______) c.a.p. ________ via __________________________________n.___ recapito telefonico ____________, fax _______________, e-mail _________________, partita iva n. _______________ ;
b)	(solo in caso di dipendente dell’operatore economico concorrente) di essere dipendente dell’operatore economico concorrente (indicare quale) _____________________________
con sede in ________________ (prov. _______) c.a.p. ________ via ___________________n.___ in qualità di (indicare il ruolo ricoperto) _____________________________________________________________________
c)	di essere iscritto all’Ordine dei/degli ______________ per la Provincia/Regione di ______________________ al n. ______________;
d)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999.	
B.2	□	Studio Tecnico Associato	
	a)	che lo studio associato è costituito in conformità alla Legge n. 1815/1939.
b)	che lo studio associato ha il seguente recapito: ____________________________ ______________________ (prov. ____) c.a.p. _______ via _____________________ n. ___ - telefono ______________ - fax __________________ e-mail _________________________ partita iva n. _______________
c)	di essere iscritto all’Ordine dei/degli ______________ per la Provincia/Regione di ______________________ al n. ______________;
d)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999.
	
B.3	□	Società di professionisti	
	a)	che si tratta di Società di Professionisti costituita in conformità al disposto dell'art.90, comma 2, lett. a) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i. e dell’art. 54 del D.P.R.554/99 s.m.i. o legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E.;
b)	che la società ha sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ___ telefono ______________ fax _____________ e-mail _______________ partita iva n.  ________________________________;
c)	che la Società è iscritta al Registro delle imprese della CCIAA della Provincia di __________________________ al n. ___________________ per le seguenti attività  
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________;
(se presenti) e che gli institori e gli altri amministratori (indicare nomi e cognomi; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri) sono __________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e (se presente/i) che il/i direttore/i tecnico/i è/sono il/i seguente/i (specificare nome e cognome) ____________________________________________________________
_____________________________________________________________________
i quali presentano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
d)	(solo se è una cooperativa) che la Cooperativa è iscritta nel Registro per le Cooperative di _________________ al n. _____________ sezione ________________ ed è autorizzata a partecipare a gare pubbliche;
e)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999.
	
B.4	□	Società di ingegneria	
	a)	che si tratta di Società di Ingegneria costituita in conformità al disposto dell'art.90, comma 2, lett. b) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i e dell’art.53 del D.P.R.554/99 s.m.i. o legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E;
b)	che la società ha sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ___ telefono ______________ fax _____________ e-mail _________________, partita iva n.  ___________________________________;
c)	che la Società è iscritta al Registro delle imprese della CCIAA della Provincia di ________________________________ al n. ____________ per le seguenti attività _____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(se presenti) e che gli institori e gli altri amministratori (indicare nomi e cognomi; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri) sono ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
e che il/i direttore/i tecnico/i è/sono il/i seguente/i (specificare nome e cognome) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
i quali presentano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
d)	(solo se è una cooperativa) che la Cooperativa ______________________ è iscritta nel Registro per le Cooperative di _________________ al n. _____________ sezione ________________ ed è autorizzata a partecipare a gare pubbliche; 
e)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999.
	
B.5	□	Consorzio Stabile	
	a)	che si tratta di Consorzio stabile costituito in conformità al disposto dell'art.90, comma 1, lett. h) del D.Lgs n. 163/2006 e s.m.i. e dell’art. 54 del D.P.R.554/99 s.m.i. o legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E.;
b)	che il consorzio ha sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ___ telefono ______________ fax _____________ e-mail ___________________, partita iva n. __________________________;
c)	che il consorzio è iscritto al Registro delle imprese della CCIAA della Provincia di _____________ al n. ____________ per le seguenti attività 
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(se presenti) e che gli institori  gli altri amministratori (indicare nomi e cognomi; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri) sono ___________________________________________________________
_____________________________________________________________________
 ____________________________________________________________________;
e (se presente/i) il/i direttore/i tecnico/i è/sono il/i seguente/i (specificare nome e cognome) _____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
i quali presentano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
d)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575..
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999.
e)	che il consorzio stabile è costituito dalle seguenti consorziate (elencare le consorziate completando per ciascuna di esse il modulo sottostante):
1.1)	Consorziata N.1: (indicare la denominazione o la ragione Sociale) ________________________________________________________ con sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ____ - partita iva n. ____________________;
1.2)	Consorziata N.2: (indicare la denominazione o la ragione Sociale) ________________________________________________________ con sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ____ - partita iva n. ____________________;
1.3)	Consorziata N.3: (indicare la denominazione o la ragione Sociale) ________________________________________________________ con sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ____ - partita iva n. ____________________;

N.B.: Il punto 1.1 della presente sezione dovrà essere ripetuto e compilato qualora vi siano ulteriori imprese, oltre le tre minime, facenti parte dell’operatore economico.
	
B.6	□	Costituendo raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / GEIE 	
	a)	che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE sarà costituito dai seguenti soggetti (ripetere l’anagrafica sottostante per ciascun soggetto appartenente all’operatore economico): 
1.1)	Soggetto N.__: (indicare la denominazione o la ragione Sociale) _________________________________________________ con sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ____ - telefono n. ______________ fax n. ______________ e-mail _________________, partita iva n. _________________ e C.F. (indicare se diverso da P.iva) ________________;
1.2)	(solo se libero professionista) di essere iscritto all’Ordine/Collegio/Albo professionale dei/degli ______________ per la Provincia/Regione di ___________ al n. _________;
1.3)	(solo se è una cooperativa) che la Cooperativa è iscritta nel Registro per le Cooperative di _________________ al n. _____________ sezione ________________ ed è autorizzata a partecipare a gare pubbliche;
1.4)	(solo se è un consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b D. Lgs n.163/06) che il Consorzio risulta regolarmente iscritto nello schedario generale della Cooperazione di ______________________ al n. ______________ 
1.5)	(solo se è un consorzio stabile) che il consorzio stabile è costituito dalle seguenti consorziate (elencare le consorziate facenti parte dell’operatore economico, minimo tre, specificando per ciascuna di esse la denominazione o la ragione Sociale, indirizzo completo in cui ha sede, il n. di partita iva) ___________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.6)	(solo se è impresa) che è iscritto al Registro delle imprese della CCIAA della Provincia di ______________________________ al n. _________ per le seguenti attività  ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
(se presenti) e che gli institori e gli altri amministratori (indicare nomi e cognomi; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri) sono __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
(se presente/i) il/i direttore/i tecnico/i è/sono il/i seguente/i (specificare nome e cognome) __________________________________________________________
_________________________________________________________________;
i quali presentano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;

N.B.: I punti 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5 e 1.6 dovranno essere ripetuti nel presente modello e compilati per ciascuno dei soggetti facenti parte del costituendo operatore economico.
b)	che si impegna, se affidatario della progettazione, a conferire, con un unico atto notarile, mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza a un qualificato capogruppo/mandatario, il quale sottoscriverà la convenzione d’incarico in nome e per conto proprio e dei mandanti; 
c)	che nomina fin d’ora MANDATARIO/CAPOGRUPPO la seguente:
_________________________________________________________________
d)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999..
e)	che il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999), è/sono il/i seguente/i:
_______________________________________________________ nato a ________________ prov. di (___) il __________________, Iscritto all’albo _____________________________ al n. ___________ in data________________
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.	
B.7	□	Costituito raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario / GEIE -	
	a)	che il raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE è costituito dai seguenti soggetti (ripetere l’anagrafica sottostante per ciascun soggetto appartenente all’operatore economico): 
1.1)	Soggetto N.__: (indicare la denominazione o la ragione Sociale) _________________________________________________ con sede in ________________________ Prov. di _____ via ___________ n. ____ - telefono n. ______________ fax n. ______________ e-mail _________________, partita iva n. ____________________ e C.F. (indicare se diverso da P.iva)  ____________________________;
1.2)	(solo se libero professionista) di essere iscritto all’Ordine/Collegio/Albo professionale dei/degli ______________ per la Provincia/Regione di ___________ al n. _________;
1.3)	(solo se è una cooperativa) che la Cooperativa è iscritta nel Registro per le Cooperative di _________________ al n. _____________ sezione ________________ ed è autorizzata a partecipare a gare pubbliche;
1.4)	(solo se è un consorzio di cui all’art. 34 comma 1 lett. b D. Lgs n.163/06) che il Consorzio risulta regolarmente iscritto nello schedario generale della Cooperazione di ______________________ al n. ______________ 
1.5)	(solo se è un consorzio stabile) che il consorzio stabile è costituito dalle seguenti consorziate (elencare le consorziate facenti parte dell’operatore economico, minimo tre, specificando per ciascuna di esse la denominazione o la ragione Sociale, indirizzo completo in cui ha sede, il n. di partita iva)  __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
1.6)	(solo se è impresa) che è iscritto al Registro delle imprese della CCIAA della Provincia di _____________ al n. ____________ per le seguenti attività __________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(se presenti) e che gli institori e gli altri amministratori (indicare nomi e cognomi; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri) sono __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________;
(se presente/i) il/i direttore/i tecnico/i è/sono il/i seguente/i (specificare nome e cognome) _______________________________________________________
__________________________________________________________________
i quali presentano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;

N.B.: I punti 1.1, 1.2, 1.3, 1.4, 1.5, 1.6 dovranno essere ripetuti nel presente modello e compilati per ciascuno dei soggetti facenti parte del costituito operatore economico.
b)	che i soggetti di cui sopra si sono costituiti in raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE con atto del notaio Dott. _________________ rep. ____________ del _____________ (da prodursi a richiesta);
c)	che:
•	il/i progettista/i che firmerà/anno il progetto esecutivo è/sono il/i seguente/i _________________________________________________________________
________________________________________________________________ ,
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575;
•	l’incaricato dell’attività di coordinamento della progettazione esecutiva è il seguente _________________________________________________________
il quale presenta la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
N.B.: Si precisa che in caso di RTP dovrà essere indicato anche il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999.
d)	che il/i nominativo/i del/i professionista/i abilitato/i da meno di cinque anni all’esercizio della professione secondo le norme dello stato membro U.E. di residenza di cui all’art. 51, comma 5, del D.P.R. 554/1999), è/sono il/i seguente/i:
_______________________________________________________ nato a ________________ prov. di (___) il __________________, Iscritto all’albo _____________________________ al n. ___________ in data________________
il/i quale/i presenta/ano la propria dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/bis sui requisiti generali di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter dell’art. 38 del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575.
	
B.8	□	Prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del D. Lgs n. 163/2006 stabiliti in altri Stati membri, costituiti conformemente alla legislazione vigente nei rispettivi Paesi	
	_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________	

e inoltre dichiara/no quanto segue:
A.	di non trovarsi in alcuna delle condizioni previste dall’art. 51 DPR 554/1999 e cioè: 
•	divieto di partecipare alla medesima gara per l’affidamento di un appalto di servizi di cui all’articolo 50, in più di un’associazione temporanea ovvero di partecipare singolarmente e quali componenti di una associazione temporanea.
•	medesimo divieto per i liberi professionisti qualora partecipi alla stessa gara, sotto qualsiasi forma, una società di professionisti o una società di ingegneria delle quali il professionista è amministratore, socio, dipendente o collaboratore coordinato e continuativo.
B.	(in alternativa):
•	(solo per le imprese) che l’azienda o società è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed è affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, e pertanto non si applicano ad essa i casi di esclusione previsti dall’art. 38, comma 1, del D.Lgs n. 163/06;
•	l’inesistenza di cause di esclusione di cui al comma 1°, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m/ter), m/quater) - e in caso di eventuali condanne se ha beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 - dell’art. 38 del D. Lgs. 163/06, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575 (N.B. per le imprese straniere di cui all’art. 47 del D. Lgs. 163/06 vedi anche il punto 3.2-8 del disciplinare di gara) e cioè:
•	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o che nei propri riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575;
•	che, ai sensi dell'art. 10, 2° comma, della L. 31 maggio 1965, n. 575, nei propri confronti non è stata applicata una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423;
•	che, ai sensi dell'art. 10, 4° comma, della L. 31 maggio 1965, n. 575, negli ultimi 5 anni nei propri confronti non è stata estesa una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423 sottoposta ad un proprio convivente;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o che non è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè comunque alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
•	(solo per le imprese) (soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente che siano incorsi in cause di esclusione di cui alla lettera, c, dell’art. 38, del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575) (barrare le caselle interessate)
□	che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dei soggetti cessati (indichi quali) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
N.B. Non sono sufficienti le semplici dimissioni del soggetto cessato (vedi Determinazione n. 16/23 del 5/12/01 dell’Autorità di vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture)
□	che l’impresa non è a conoscenza di eventuali condotte penalmente rilevanti a carico di soggetti cessati (indicare quali) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
□	che il/i seguente/i soggetto/i cessato/i (indicare quali) ____________________________________________________________
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presenta/no la dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/ter
•	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
•	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
•	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
•	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti.
La sede dell’Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione e relativo indirizzo è il seguente: ______________________________________ ______________________________________________________________.
•	(in alternativa):
□	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ha annotazioni nei propri confronti (indicare quali) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
nel Casellario Informatico presso l’Osservatorio dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici ma non riguardano false dichiarazioni;
□	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei sub-appaltatori, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
N.B.: Il concorrente deve verificare nel Casellario Informatico presso l’Osservatorio dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici la presenza nei propri confronti di annotazioni di cui all’art. 27, comma 2, del D.P.R. n. 34/2000;
•	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
•	(solo in caso di eventuali condanne) di aver beneficiato della non menzione per le seguenti condanne  ______________________________________________________________
_______________________________________________________________
•	(solo per le imprese) che l’impresa, ai sensi dell’art. 17 L. 68/1999, (barrare la casella corrispondente):
□	(per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 fino a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12.3.1999 n. 68;
□	(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18.01.2000) ha ottemperato agli obblighi di cui alla legge 12.3.1999 n. 68, fino alla data della presente dichiarazione. 
In tal caso dichiara che l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della certificazione e relativo indirizzo è il seguente ___________________________________________________________
___________________________________________________________.
•	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
•	(solo per le vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203), che ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, non ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, come risulta dai dati in possesso dell’Osservatorio;
•	(solo per le imprese) che l’impresa (in alternativa):
□	non è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura in oggetto;
□	è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con l’operatore economico (indicare chi) _______________________________
___________________________________________________________, partecipante alla medesima procedura in oggetto, ma ha formulato autonomamente la propria offerta. Pertanto, allega in busta chiusa riportante la dicitura “documentazione ex art. 2359 cc“ la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta e la inserisce all’interno della busta B “documentazione”. 
N.B. Solo in caso di in cui verrà sbarrata tale ultima opzione, la non presentazione della busta contenente la documentazione comporterà l’esclusione dalla gara.
C.	(solo per le imprese) che l’impresa (barrare la casella corrispondente):
□	non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18.10.2001, art. 1-bis, 14° comma, come sostituito dall’art. 1, 2° comma del Decreto Legge n. 210 del 25.09.2002, convertito con modifiche dalla Legge 22.11.2002 n. 266; 
□	si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 18.10.2001 n. 383, ma che il periodo di emersione si è concluso;
D.	(solo per gli operatori economici non dipendenti dall’operatore che esegue i lavori) che, ai sensi dell’art. 90, comma 8, del D. Lgs. 163/06, testo vigente, l’operatore economico non è affidatario della progettazione definitiva oggetto del presente bando, né ha rapporti di collegamento e controllo di cui all’art. 2359 C.C. con gli affidatari dello stesso incarico di progettazione né è dipendente dell’affidatario stesso.
E.	che il quinquennio di riferimento di cui all’art. 253 comma 15 bis del D. Lgs. 163/06 per la valutazione della qualificazione per la progettazione è il seguente (indicare gli anni) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________;
F.	che la parte principale del servizio di progettazione verrà eseguita da (indicare chi) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
e che la/e parte/i secondaria/e verrà/anno eseguita/e da (indicare le parti e chi le eseguirà) ___________________________   ________________________________________
___________________________   ________________________________________
G.	che l’operatore economico ha svolto, in proprio o come dipendente, ai sensi dell’art. 253 comma 15 bis del D. Lgs. 163/06 nei migliori cinque anni del decennio precedente la data di pubblicazione del bando incarichi di progettazione di cui all’art. 90 del D. Lgs. 163/06 nella/e categoria/e (indicare la/e categoria/e principale/secondaria per la/e quale/i ha svolto incarichi di progettazione) ____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
di cui alla Tabella 2 e per l’importo di € (indicare per ciascuna categoria principale/secondaria il relativo importo parziale dei lavori), 
____________________________    ______________________________________
____________________________    ______________________________________ ____________________________    ______________________________________
____________________________    ______________________________________
e per un importo complessivo di € (indicare l’importo complessivo per tutte le categorie)
___________________________________________________________________________
come riportati nella dichiarazione di cui al modello allegato n. 3.
H.	di essere in regola con gli adempimenti contributivi, assicurativi e previdenziali ai fini INARCASSA/EPAP e che i dati ai fini della verifica, da parte dell’Ente, della regolarità contributiva presso i competenti Enti previdenziali sono (indicare il codice Inarcassa/EPAP/altro) ____________________________________________________________________;
(N.B. controllare la situazione prima di firmare)
I.	di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.

Data __________________
Il/I dichiarante/i
e cioè: il singolo soggetto progettista;tutti i professionisti associati che eseguiranno la progettazione in caso di Studio associato, Il legale rappresentante della Società di Professionisti o di Ingegneria;Il legale rappresentante del consorzio stabile;Il legale rappresentante di ciascuno dei soggetti facenti capo ad un raggruppamento temporaneo/consorzio ordinario/GEIE ancora da costituirsi o già costituito,Il prestatore di servizi di ingegneria ed architettura di cui alla categoria 12 dell'allegato II A del D. Lgs n. 163/2006 stabiliti in altri Stati membri
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N.B.: Non è necessario autenticare la firma. E’ necessario, invece, allegare la fotocopia di un documento di identità dei firmatari, qualora non venga autenticata. 
In caso di costituendo raggruppamento va presentata una dichiarazione (su modello della presente) per ciascun operatore economico facente parte dello stesso raggruppamento