DICHIARAZIONE INCARICHI PROFESSIONALI SVOLTI NEI MIGLIORI CINQUE ANNI DEL DECENNIO PRECEDENTE LA DATA DI PUBBLICAZIONE DEL BANDO APPARTENENTI ALLE CLASSI E CATEGORIE Ic, IIIa, IIIb e IIIc.

IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________ Nato a _____________________________________ il ___________________
residente in ___________________________________________________ Via _______________________________________________________ n. ____________
in qualità di _____________________________________________ dell’operatore economico __________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________ Via _____________________________________________________________ n. ________ tel. ________________________________ partita iva o codice fiscale ____________________________________________

DICHIARA GLI INCARICHI PROFESSIONALI SVOLTI NEGLI ANNI (indicare i nei migliori cinque anni del decennio precedente la data di pubblicazione del bando ai sensi dell’art. 253 comma 15 bis del d. lgs. 163/06) ___________________________________________________________________________________________________________
Consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
a) Progettazioni svolte per lavori di cui alla categoria principale Ic per il relativo importo di   €  ___________   
b) Progettazioni svolte per lavori di cui alla categoria secondaria IIIa per il relativo importo di    €  ___________     
c) Progettazioni svolte per lavori di cui alla categoria secondaria IIIb per il relativo importo di    €  ___________    
d) Progettazioni svolte per lavori di cui alla categoria secondaria IIIc per il relativo importo di    €  ___________      
per un importo complessivo di lavori progettati di € __________________ ,
come di seguito dettagliati:

Categoria principale 
Ic – Opere Edili	

Denominazione lavori	Descrizione della progettazione 	Committente	Importo lavori progettati	Anno affidamento incarico	Quota parte % nel quinennio	

						

						

   a) Totale importo lavori progettati nella cat. Ic € ______________

Categoria secondaria 
IIIa – Impianti elettrici, idrico fognari, sanitari	

Denominazione lavori	Descrizione della progettazione 	Committente	Importo lavori progettati	Anno affidamento incarico	Quota parte % nel quinennio	

						

						

   b) Totale importo lavori progettati nella cat. IIIa € ______________

Categoria secondaria
IIIb – Impianti di climatizzazione	

Denominazione lavori	Descrizione della progettazione 	Committente	Importo lavori progettati	Anno affidamento incarico	Quota parte % nel quinennio	

						

						

     c) Totale importo lavori progettati nella cat. IIIb € ______________

Categoria secondaria
IIIc – Impianti di segnalazione e controllo	

Denominazione lavori	Descrizione della progettazione 	Committente	Importo lavori progettati	Anno affidamento incarico	Quota parte % nel quinennio	

						

						

     d) Totale importo lavori progettati nella cat. IIIc € ______________

Dichiara, altresì, di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.