DOMANDA E DICHIARAZIONE MULTIPLA punto 6.2.1

OGGETTO DELLA GARA: fornitura di tecnica diagnostica per immagini risonanza magnetica nucleare di gruppo A, previo ritiro di quella marca Hitachi-Esaote, modello Airis II, attualmente in uso, unitamente ai servizi di progettazione ed i lavori necessari per assicurare alla realizzazione l’idoneità edilizia richiesta dal D.M. 2.08.1991 – CUP F88G10000640006 CIG 4205129639”. 

Dovrà essere resa dal legale rappresentante in nome e per conto dell'impresa o da un procuratore - dovrà, in tale fattispecie, essere presentata la procura speciale in originale o copia - contenente i dati anagrafici del firmatario, nonché l'indicazione degli institori e degli amministratori - indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza - per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri; di tutti i Direttori Tecnici - sia per tutte le società, sia per le ditte individuali. 

Si precisa che in caso di raggruppamento/consorzio ordinario/GEIE, costituito o da costituirsi, tale dichiarazione dovrà essere resa da ciascun operatore economico facente parte della riunione.

IL SOTTOSCRITTO  ______________________________________________________
Nato a _______________________________ il _________________________________
residente in ___________________________________________________________ Via ____________________________________________________________________
in qualità di _________________________________________________________ dell’operatore economico ___________________________________________________
con sede in _______________________________ Via ___________________________ tel. _________________________ fax. _______________________ indirizzo e-mail __________________________ partita iva o codice fiscale ________________________
eventuali institori e amministratori (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri)
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Direttori tecnici (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza) _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)

PRESENTA LA SEGUENTE DOMANDA E DICHIARAZIONE MULTIPLA:
(ATTENZIONE barrare la casella corrispondente dove è prevista l’opzione)

1	a)	chiede di partecipare alla gara;	
2	b)	dichiara che partecipa (barrare la casella corrispondente): 
•	singolarmente 
•	in raggruppamento orizzontale
•	in raggruppamento verticale
•	in raggruppamento misto 
•	in consorzio ordinario ex art. 34, 1° comma, lett. e D.Lgs. 163/06
•	in GEIE 
•	in consorzio ex art. 34, 1° comma, lett. b D.Lgs. 163/06 e pertanto dichiara che concorre per la/e seguente/i consorziata/e (indicare la/e consorziata/e):
__________________________________________________________ e che tale impresa non partecipa alla presente gara in altra forma
•	in consorzio ex art. 34, 1° comma, lett. c D.Lgs. 163/06 e pertanto dichiara che concorre per la/e seguente/i consorziata/e (indicare la/e consorziata/e):
__________________________________________________________ e che tale impresa non partecipa alla presente gara in altra forma
•	altro ______________________________________________________ 
       ______________________________________________________

N.B. 1- In caso di raggruppamento già costituito dovrà essere presentata la scrittura privata, autenticata dal notaio, con la quale è stato costituito il raggruppamento temporaneo di imprese e con la quale è stato conferito il mandato collettivo speciale dalle altre imprese riunite alla capogruppo e la relativa procura nella forma dell’atto pubblico, attestante il conferimento della rappresentanza legale alla capogruppo medesima. Dovranno inoltre essere indicate le quote di partecipazione.
2- In caso di consorzio ordinario o Geie già costituiti dovrà essere presentato l’atto costitutivo degli stessi. Dovrà comunque risultare, anche mediante apposita dichiarazione, il nominativo dell’impresa consorziata o dell’impresa che assumerà le funzioni di capogruppo e che eseguirà la parte principale e quella/e che assumerà/ranno l’esecuzione della/e restanti parti (salvo dove possibile la richiesta di sub-appalto). Dovranno inoltre essere indicate le quote di partecipazione. 	
3	c)	(solo per gli operatori economici che partecipano in forma di società cooperative ex art. 34, comma 1, lett. a del D. Lgs. 163/06, testo vigente)
dichiara di essere iscritta all’Albo delle Società Cooperative di ____________________________ al n.____________ in data ___________ 
e di essere autorizzata a partecipare alle gare pubbliche.	
4	d)	(solo per gli operatori economici che partecipano in forma di consorzi ex art. 34, comma 1, lett. b del D. Lgs. 163/06, testo vigente) 
dichiara di essere iscritta nello Schedario Generale della Cooperazione di   
_____________________al n. ____________ in data _________________
e che, qualora non si rilevi dall’attestazione SOA o dal certificato ARA, le imprese facenti parte dello stesso consorzio sono le seguenti (indicare quali e i relativi codici fiscali o partita iva) 
___________________________________ ________________________
___________________________________ ________________________
___________________________________ ________________________
N.B.: La/e consorziata/e individuata/e come esecutrice/i dell’affidamento dovrà/anno possedere i requisiti generali e dovrà/anno pertanto presentare in sede di gara le dichiarazioni di cui ai punti 6.2.1 (limitatamente alle lettere j, k, m, w, y), 6.2.1/bis e 6.2.1/ter del Disciplinare di gara.	
5	e)	(solo per gli operatori economici che partecipano in forma di consorzi stabili ex art. 34, comma 1° lett. c del D.Lgs. 163/06, testo vigente) 
dichiara che, qualora non si rilevi dall’attestazione SOA o dal certificato ARA, le imprese facenti parte dello stesso consorzio sono le seguenti (indicare quali e i relativi codici fiscali o partita iva) 
___________________________________ ________________________
___________________________________ ________________________
___________________________________ ________________________
N.B.: La/e consorziata/e individuata/e come esecutrice/i dell’affidamento dovrà/anno possedere i requisiti generali e dovrà/anno pertanto presentare in sede di gara le dichiarazioni di cui ai punti 6.2.1 (limitatamente alle lettere j, k, m, w, y), 6.2.1/bis e 6.2.1/ter del Disciplinare di gara.	
6	f)	(solo per gli operatori economici che partecipano in raggruppamento temporaneo ex art. 34, comma 1° lett. d del D.Lgs. 163/06, testo vigente e che non hanno ancora stipulato l’atto costitutivo) 
dichiara che le seguenti imprese facenti parte del futuro raggruppamento (indicare quali)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________

si impegnano, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a (indicare chi) ___________________________________ 
qualificata capogruppo e dichiara che le rispettive quote di partecipazione sono le seguenti (indicare quali) 
_______________________________________   _________________
_______________________________________   _________________
_______________________________________   _________________
_______________________________________   __________________
N.B.: E’ necessaria una stretta corrispondenza tra quota di qualificazione, quota di partecipazione al raggruppamento e quota di esecuzione dell’affidamento.	
7	f1)	(solo per gli operatori economici progettisti che partecipano in associazione con il concorrete costruttore e che si presentano nella forma di costituendo RTP) dichiara che le rispettive quote di partecipazione all’interno del costituendo raggruppamento di progettazione sono le seguenti (indicare quali)
_______________________________   __________________________
_______________________________   __________________________
_______________________________   __________________________
N.B.: 1) - La presente dichiarazione è da effettuare in aggiunta a quella resa al punto f) oppure al punto g) oppure al punto h).
2) - E’ necessaria una stretta corrispondenza tra le quote di partecipazione all’interno della RTP con quelle di esecuzione della progettazione	
8	g)	(solo per gli operatori economici che partecipano in forma di consorzio ex art. 34, comma 1° lett. e del D.Lgs. 163/06, testo vigente e che non hanno ancora stipulato l’atto costitutivo) 
dichiara che ai sensi dell’art. 37, comma 8° del D.Lgs. n. 163/06, testo vigente, le seguenti imprese facenti parte del futuro consorzio (indicare quali)
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
si impegnano, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a (indicare l’impresa)
___________________________________________________________
qualificata capogruppo e dichiara la/e altra/e impresa/e che assumerà/anno l’esecuzione della/e restante/i parte/i (indicare chi):
___________________________________________________________
___________________________________________________________
e dichiara, inoltre, che le rispettive quote di partecipazione sono le seguenti (indicare quali) 
_______________________________________   _________________
_______________________________________   _________________
_______________________________________   _________________
_______________________________________   __________________
N.B.: E’ necessaria una stretta corrispondenza tra quota di qualificazione, quota di partecipazione al raggruppamento e quota di esecuzione dell’affidamento.	
9	g1)	(solo per gli operatori economici progettisti che partecipano in associazione con il concorrete costruttore e che si presentano nella forma di costituendo consorzio ordinario) dichiara che le rispettive quote di partecipazione all’interno del costituendo consorzio ordinario di progettazione sono le seguenti (indicare quali)
_______________________________   __________________________
_______________________________   __________________________
_______________________________   __________________________
N.B.: 1) - La presente dichiarazione è da effettuare in aggiunta a quella resa al punto f) oppure al punto g) oppure al punto h).
2) - E’ necessaria una stretta corrispondenza tra le quote di partecipazione all’interno del consorzio ordinario con quelle di esecuzione della progettazione	
10	h)	(solo per gli operatori economici che partecipano in forma di Geie ex art. 34, comma 1° lett. f del D.Lgs. 163/06, testo vigente e che non hanno ancora stipulato l’atto costitutivo) 
dichiara che, ai sensi dell’art. 37, comma 8° del D.Lgs. 163/06, testo vigente, le seguenti imprese facenti parte del futuro Geie (indicare quali)
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
__________________________________________________________
si impegnano, in caso di aggiudicazione, a conferire mandato collettivo speciale con rappresentanza a (indicare chi) ___________________________________ qualificata capogruppo e dichiara la/e altra/e impresa/e che assumerà/anno l’esecuzione della/e restante/i parte/i (indicare chi):
______________________________________________
______________________________________________
e dichiara, inoltre, che le rispettive quote di partecipazione, sono le seguenti (indicare quali):
_______________________________________   _________________
_______________________________________   _________________
_______________________________________   _________________
_______________________________________   __________________
N.B.: E’ necessaria una stretta corrispondenza tra quota di qualificazione, quota di partecipazione al raggruppamento e quota di esecuzione del’affidamento.	
11	h1)	(solo per gli operatori economici progettisti che partecipano in associazione con il concorrete costruttore e che si presentano nella forma di costituendo Geie) dichiara che le rispettive quote di partecipazione all’interno del costituendo GEIE di progettazione sono le seguenti (indicare quali)
_______________________________   __________________________
_______________________________   __________________________
_______________________________   __________________________
N.B.: 1) - La presente dichiarazione è da effettuare in aggiunta a quella resa al punto f) oppure al punto g) oppure al punto h).
2) - E’ necessaria una stretta corrispondenza tra le quote di partecipazione all’interno del Geie con quelle di esecuzione della progettazione.	
12	i)	(solo per gli operatori economici stabiliti in altri Stati membri ex art. 34, comma 1°, lett. f-bis del D.Lgs. 163/06, testo vigente non iscritte all'ARA e senza attestazione SOA) 
dichiara di possedere i requisiti di qualificazione di ordine speciale adeguati per categorie e importi ai lavori da appaltare (indicare quali) _________________  
_____________________________________________________________
_____________________________________________________________
e che i registri commerciali o professionali dello Stato di appartenenza sono i seguenti (indicare quali) ___________________________________________  
_______________________________________________________________
N.B. Ai sensi dell’art. 47, commi 1° e 2° del D. Lgs. 163/06, testo vigente, agli operatori economici stranieri indicati, la qualificazione è consentita, alle medesime condizioni richieste alle imprese italiane.
Per gli operatori economici di cui sopra, la qualificazione prevista dalla normativa italiana non è condizione obbligatoria per la partecipazione alla gara. Essi si qualificano alla gara producendo documentazione conforme alle normative vigenti nei rispettivi Paesi, idonea a dimostrare il possesso di tutti i requisiti prescritti per la qualificazione e la partecipazione degli operatori economici italiani alle gare.
Per i requisiti di ordine generale, se nessun documento o certificato è rilasciato da altro Stato dell’Unione europea, costituisce prova sufficiente una dichiarazione giurata, ovvero, negli Stati membri in cui non esiste siffatta dichiarazione, una dichiarazione resa dall’interessato innanzi a un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, a un notaio o a un organismo professionale qualificato a riceverla del Paese di origine o di provenienza.	
13	j)	dichiara che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________ al n. _________ (per le imprese straniere vedi il punto i),
per le seguenti attività (indicare quali)
____________________________________________________________
____________________________________________________________
_____________________________________________________________	
14	k)	dichiara (barrare la casella corrispondente):
•	di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18.10.2001, art. 1-bis, 14° comma, come sostituito dall’art. 1, 2° comma del Decreto Legge n. 210 del 25.09.2002, convertito con modifiche dalla Legge 22.11.2002 n. 266;
•	di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L.18.10.2001 n. 383, ma che il periodo di emersione si è concluso;	
15	l)	dichiara di aver tenuto conto, nella presentazione dell'offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro, di previdenza e assistenza in vigore nel luogo in cui devono eseguirsi i lavori in base alle leggi vigenti in materia;	
16	m)	dichiara di essere in regola con gli adempimenti contributivi, assicurativi e previdenziali ai fini INPS, INAIL, CASSA EDILE o EDILCASSA e che i dati ai fini della verifica, da parte dell’Ente, della regolarità contributiva (DURC) presso i competenti Enti previdenziali e assicurativi sono i seguenti:
Numero dipendenti _______
Contratto applicato ai dipendenti ____________________________________
INAIL sede di ________________ - codice ditta n° ______________________
PAT INAIL n° ____________________________________________________
INPS sede di ________________ - Matricola n° ________________________
Cassa Edile/Edilcassa (se iscritta) sede di __________ - codice n° ___________________	
17	n)	(solo per chi non produce il documento cartaceo) 
dichiara, ai sensi dell’art. 4 del DPR 34/2000, (barrare la casella corrispondente):
•	(solo per chi si presenta con la classifica SOA da I fino a II ovvero ARA da I a III): di non essere soggetta alla certificazione o dichiarazione di cui all’art. 4 del DPR n. 34 del 25/01/2000;
•	(solo per chi si presenta con la classifica SOA da III fino a V ovvero ARA da IV a VI e non possiede il certificato di qualità aziendale e/o  il certificato SOA con apposita dicitura):
o	il possesso del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000.
o	il possesso di elementi significativi e correlati del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000,
•	(solo per chi si presenta con la classifica SOA VI, VII o VIII (illimitato) ovvero ARA da VII a illimitato): di possedere il sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000;
N.B. Il possesso del sistema di qualità aziendale UNI EN ISO 9000 potrà essere dimostrato oltre che con la presente dichiarazione anche con apposita dicitura nell’attestazione SOA, oppure con la presentazione del certificato (in originale o in copia) rilasciato da soggetti accreditati ai sensi delle norme europee UNI CEI EN 45000.	
18	o)	dichiara di aver esaminato gli elaborati progettuali facenti parte del progetto preliminare, di essersi recato sui luoghi di esecuzione dei lavori, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, delle cave eventualmente necessarie e delle discariche autorizzate nonché di tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione dei prezzi, sulle condizioni contrattuali e sull’esecuzione dei lavori e di aver giudicato i lavori stessi realizzabili, gli elaborati progettuali adeguati ed i prezzi nel loro complesso remunerativi e tali da consentire il ribasso offerto e di aver effettuato una verifica della disponibilità della mano d’opera necessaria per l’esecuzione dei lavori nonché della disponibilità di attrezzature adeguate all’entità e alla tipologia e categoria dei lavori in appalto. 	
19	p)	dichiara di aver preso visione e di accettare le condizioni particolari stabilite negli elaborati posti a base di gara e nell’elaborato di progetto denominato “Capitolato Prestazionale e Speciale d’Appalto”, che fa parte del progetto preliminare, e di conoscere le norme contenute nel Capitolato Generale per le opere di competenza del Ministero dei LL.PP.;	
20	q)	dichiara precisamente, ai sensi dell'art. 118, 2° comma, punto 1 del D. Lgs. 163/06, testo vigente, quali opere o parti di opere o quale parte della progettazione (nei limiti di cui al 3° comma dell’art. 91 Decr.Lgs 163/06) intende sub-appaltare o concedere in cottimo.
__________________________________________  
__________________________________________  
__________________________________________
N.B. In caso di mancata indicazione di lavorazioni o di parte della progettazione sub-appaltabili precluderà la possibilità che vengano rilasciate autorizzazioni al sub-appalto in fase di esecuzione.	
21	r)	(solo per le imprese che si avvalgono dei requisiti di altra impresa) dichiara di avvalersi dei requisiti (indicare quali):
_____________________________________________________________
di un altra impresa (indicare quale con relativo indirizzo)
______________________________________________________________
per integrare i propri requisiti (o perché carenti o perché insufficienti) (indicare la motivazione)
____________________________________________________________
____________________________________________________________ 
e allega, oltre all’eventuale propria attestazione SOA o ARA, le dichiarazioni di cui all’art. 14 del disciplinare di gara.
N.B. Il concorrente può avvalersi di una sola impresa ausiliaria per ciascuna categoria di qualificazione.	
22	s)	(solo in caso di avvalimento nei confronti di un’impresa che appartiene al medesimo gruppo)
in luogo della presentazione del contratto, dichiara che il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo è il seguente (indicare quale)
_____________________________________________________________;	
23	t)	dichiara, al fine del ricevimento delle comunicazioni di cui all’art. 79, comma 5, del D.Lgs. 163/06, testo vigente e dell’eventuale richiesta di cui all’art. 48 del medesimo Decreto, che:
•	il domicilio eletto è il seguente (indicare stato, città, provincia, cap, via e numero civico) __________________________________________________
______________________________________________________________;
•	l’indirizzo di posta elettronica certificata o il numero di fax è il seguente (indicare quale) __________________________________________________
_______________________________________________________________;
•	(solo se è stato indicato il numero di fax) in alternativa:
□	autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzarlo quale esclusivo mezzo per le comunicazioni di cui agli articoli di legge richiamati nella presente lettera.
□	non autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzarlo quale esclusivo mezzo per le comunicazioni di cui agli articoli di legge richiamati nella presente lettera.	
24	u)	dichiara che la concorrente non si trova in nessuna delle fattispecie previste dal D.Lgs 163/06, art. 37, comma 7 e 9; 	
25	v)	dichiara che: 
1)	provvederà alla progettazione esecutiva, in caso di aggiudicazione dell’appalto (in alternativa):
□	indicando lo/gli operatore/i economico/i che eseguirà/anno la progettazione (indicare i nomi dei soggetti) _______________________
__________________________________________________________
_____________________________________________________________________; 
in qualità di (specificare per ciascun operatore economico progettista se è dipendente oppure se è esterno alla concorrente) _________________
_________________________________________________________
il/i quale/i eseguirà/anno rispettivamente la/e seguente/i la/e parte/i del servizio di progettazione (indicare, per ciascuno dei soggetti, la/e parte/i di servizio di progettazione che dovranno svolgere) _________________
__________________________________________________________
____________________________________________________________________ .
In tal caso allega per ciascun operatore economico le dichiarazioni di cui ai modelli n. 2 e n. 3 ed eventualmente la dichiarazione di cui al modello n. 1/bis e 1/ter, allegati al disciplinare di gara.
□	costituendo una associazione con l’operatore economico che eseguirà la progettazione (indicare il/i nome/i del/i soggetto/i) _________________
__________________________________________________________
_________________________________________________________,
e in tal caso dichiara che tale operatore è il mandante e che possiede la quota percentuale di partecipazione del (indicare quale) _____________ nel raggruppamento concorrente per l’esecuzione dell’appalto, coincidente con la quota percentuale di esecuzione della progettazione. 
In tal caso allega le dichiarazioni di cui ai modelli n. 1, n. 2 e n. 3 ed eventualmente la dichiarazione di cui al modello n. 1/bis e 1/ter per ciascun professionista, allegati al disciplinare di gara.
N.B.: Tale quota di partecipazione dell’operatore economico associato per la progettazione deve coincidere con quella già dichiarata alla precedente lett. f) oppure alla lettera g) oppure alla lettera h). 
2)	(solo qualora l’operatore economico associato per la progettazione sia un RTP/Consorzio Ordinario GEIE) nell’RTP/Consorzio Ordinario/GEIE (indicare i nomi __________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ , associato per l’esecuzione della progettazione, lo/gli operatore/i economico/i mandataria (indicare il/i nome/i) ____________________________________________________________ 
____________________________________________________________
eseguirà/anno la parte del servizio principale, 
mentre l’operatore economico/i, mandante/i è/sono (indicare il/i nome/i) ____________________________________________________________
____________________________________________________________
che eseguirà/anno rispettivamente le seguenti parti delle categorie secondarie (indicare quali) ______________________________________
_____________________________________________________________
____________________________________________________________;
3)	i professionisti che firmeranno il progetto sono i seguenti (specificare i nomi dei professionisti che firmeranno la progettazione esecutiva, con la specificazione delle rispettive qualificazioni professionali, compresa la persona fisica eventualmente incaricata del coordinamento tra le varie prestazioni specialistiche)___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
N.B.: I progettisti dovranno essere scelti tra quelli di cui all’art. 90, 1° comma del D. Lgs. 163/06 ed essere iscritti all’Albo di appartenenza.	
26	w)	dichiara (in alternativa):
□	che l’azienda o società è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed è affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, e pertanto non si applicano ad essa i casi di esclusione previsti dall’art. 38, comma 1, del D.Lgs n. 163/06;
□	l’inesistenza di cause di esclusione di cui al comma 1°, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m/bis), m/ter), m/quater) - e in caso di eventuali condanne se ha beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 - dell’art. 38 del D. Lgs. 163/06, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575 (N.B. per le imprese straniere di cui all’art. 47 del D. Lgs. 163/06 vedi anche il punto 3.2-8 del disciplinare di gara) e cioè:
-	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o che nei propri riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
-	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della legge 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della legge 31 maggio 1965, n. 575; 
-	che ai sensi dell’art. 10, 2° comma, della L.31.5.1965 n. 575, nei propri confronti non è stata applicata una delle misure di prevenzione di cui all’art 3 della L. 27.12.1956 n. 1423;
-	che ai sensi dell’art. 10, 4° comma, L. 31.5.1965 n. 575 negli ultimi 5 anni nei propri confronti non è stata espressa una delle misure di prevenzione di cui all’art. 3 della L. 27.12.1956 n. 1423, sottoposta ad un proprio convivente;
-	che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o che non è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè comunque alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18; 
-	(soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente che siano incorsi in cause di esclusione di cui alla lettera, c, dell’art. 38, del D.Lgs n. 163/2006, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575) (barrare le caselle interessate)
□	che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dei soggetti cessati (indichi quali)
____________________________________________________________________________________________________________________
N.B. Non sono sufficienti le semplici dimissioni del soggetto cessato (vedi Determinazione n. 16/23 del 5/12/01 dell’Autorità di vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture)
□	che l’impresa non è a conoscenza di eventuali condotte penalmente rilevanti a carico di soggetti cessati (indicare quali);
_________________________________________
_________________________________________
□	che il/i seguente/i soggetto/i cessato/i (indicare quali)
_________________________________________ 
_________________________________________ 
presenta/no la dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/ter;
-	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
-	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
-	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante;
-	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti.
La sede dell’Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione e relativo indirizzo è il seguente: _____________________
__________________________________________________________.
-	(in alternativa):
□	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ha annotazioni nei propri confronti (indicare quali) _____________
_______________________________________________________
nel Casellario Informatico presso l’Osservatorio dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici ma non riguardano false dichiarazioni;
□	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei sub-appaltatori, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
N.B.: Il concorrente deve verificare nel Casellario Informatico presso l’Osservatorio dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici la presenza nei propri confronti di annotazioni di cui all’art. 27, comma 2, del D.P.R. n. 34/2000;
-	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
-	(solo in caso di eventuali condanne) che ha beneficiato della non menzione per le seguenti condanne ____________________________
__________________________________________________________
-	che ai sensi dell’art. 17 L. 68/1999 (in alternativa):
•	(per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 fino a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) l’impresa non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12.3.1999 n. 68;
•	(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18.01.2000) l’impresa ha ottemperato agli obblighi di cui alla legge 12.3.1999 n. 68, fino alla data della presente dichiarazione.
In tal caso dichiara che l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della certificazione e relativo indirizzo è il seguente: ____________________________________________________________________________________________________________________
-	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
-	che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA da parte dell'AVCP per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico.
-	(solo per le vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203), che ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, non ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, 1° comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, come risulta dai dati in possesso dell’Osservatorio;
-	che l’impresa (in alternativa):
□	non è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura in oggetto;
□	è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con l’operatore economico (indicare chi) ______________________
_______________________________________________________, partecipante alla medesima procedura in oggetto, ma ha formulato autonomamente la propria offerta. Pertanto, allega in busta chiusa riportante la dicitura “documentazione ex art. 2359 cc“ la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta e la inserisce all’interno della busta B “documentazione”. 
N.B. Solo in caso di in cui verrà sbarrata tale ultima opzione, la non presentazione della busta contenente la documentazione comporterà l’esclusione dalla gara.	
27	x)	dichiara di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03	

Data, ____________________

NOTA BENE
•	NON è necessario autenticare la firma. E’ necessario, invece, allegare la fotocopia di un documento di identità dei firmatari, qualora non venga autenticata. 
•	In caso di costituito o costituendo raggruppamento/GEIE/consorzio ordinario va presentata una dichiarazione (su fac-simile della presente) per ciascuna impresa facente parte dello stesso raggruppamento.