QUALIFICAZIONE PER LE FORNITURE - DICHIARAZIONE REQUISITO ECONOMICO FINANZIARIO E TECNICO ORGANIZZATIVO E DICHIARAZIONE DEL REQUISITO DI CAPACITA’ TECNICO ORGANIZZATIVA 

IL SOTTOSCRITTO _____________________________________________________ Nato a _____________________________________ il ___________________
residente in ___________________________________________________ Via _______________________________________________________ n. ____________
in qualità di _____________________________________________ dell’operatore economico __________________________________________________________
con sede in ___________________________________________________ Via _____________________________________________________________ n. ________ tel. ________________________________ partita iva o codice fiscale ____________________________________________

DICHIARA che l’operatore economico rappresentato possiede il requisito economico finanziario e tecnico organizzativo e il requisito di capacità tecnico organizzativa richiesti al punto 17.3.1 del Bando di Gara. Consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000), dichiara
a) che l’operatore economico rappresentato possiede un fatturato globale per forniture di tecnologie biomediche, espletate negli ultimi tre esercizi antecedenti alla data di pubblicazione del bando  (2008-2010), per un importo complessivo non inferiore ad Euro 4.500.000,00 

b) che l’operatore economico rappresentato ha effettuato, negli ultimi tre anni, forniture di tecnologie biomediche, per un importo globale, di almeno € 600.000,00, nel caso di singola fornitura, ovvero, in alternativa, di due forniture di importo complessivo non inferiore a € 825.000,00, ovvero, in alternativa, di tre o più forniture di importo complessivo non inferiore a € 975.000,00, come di seguito dettagliati

Forniture di tecnologie biomediche	

Denominazione fornitura	Committente 
	Estremi di affidamento
(numero delibera, contratto etc.)	Importo fornitura	Anno affidamento incarico	Quota parte % nel triennio	

						

						
IMPORTO GLOBALE AL NETTO DI IVA				

Dichiara, altresì, di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.