OGGETTO DELLA GARA: fornitura di tecnica diagnostica per immagini risonanza magnetica nucleare di gruppo A, previo ritiro di quella marca Hitachi-Esaote, modello Airis II, attualmente in uso, unitamente ai servizi di progettazione ed i lavori necessari per assicurare alla realizzazione l’idoneità edilizia richiesta dal D.M. 2.08.1991 – CUP F88G10000640006 CIG 4205129639”. 

DICHIARAZIONE SUL POSSESSO DEI REQUISITI GENERALI – AUSILIARIA 
Dovrà essere resa dal legale rappresentante in nome e per conto dell'impresa o da un procuratore - dovrà, in tale fattispecie, essere presentata la procura speciale in originale o copia - contenente i dati anagrafici del firmatario, nonché l'indicazione degli institori e degli amministratori - indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza - per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri; di tutti i Direttori Tecnici - sia per tutte le società, sia per le ditte individuali.

Il sottoscritto _____________________________________________________________
nato a ______________________________________ Prov. (_____) il  ______________
residente a ______________________ in via  __________________________ n. ______
in qualità di  _____________________________________________________________
dell’operatore economico ___________________________________________________
con sede in __________________________________ tel. ________________________
Via ____________________________________________________________________
partita iva o codice fiscale __________________________________________________
eventuali institori e amministratori (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri) _____________________________________________________

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Direttori tecnici (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza) ____________________________________________________

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consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445),
DICHIARA 
A.	(in alternativa)
•	che l’azienda o società è sottoposta a sequestro o confisca ai sensi dell’articolo 12-sexies del decreto-legge 8 giugno 1992, n. 306, convertito, con modificazioni, dalla legge 7 agosto 1992, n. 356, o della legge 31 maggio 1965, n. 575, ed è affidata ad un custode o amministratore giudiziario o finanziario, e pertanto non si applicano ad essa i casi di esclusione previsti dall’art. 38, comma 1, del D.Lgs n. 163/06;
•	l’inesistenza di cause di esclusione di cui al comma 1°, lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m/bis), m/ter), m/quater) - e in caso di eventuali condanne se ha beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 - dell’art. 38 del D. Lgs. 163/06, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575 (N.B. per le imprese straniere vedi l’art. 47 del D. Lgs. 163/06) e cioè:
•	che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, o che nei propri riguardi non sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575;
•	che, ai sensi dell'art. 10, 2° comma, della L. 31 maggio 1965, n. 575, nei propri confronti non è stata applicata una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423;
•	che, ai sensi dell'art. 10, 4° comma, della L. 31 maggio 1965, n. 575, negli ultimi 5 anni nei propri confronti non è stata estesa una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423 sottoposta ad un proprio convivente;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o che non è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè comunque alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
•	(soggetti cessati dalla carica nel triennio precedente che siano incorsi in cause di esclusione di cui alla lettera, c, dell’art. 38, del D.Lgs 163/06, testo vigente e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575) (barrare le caselle interessate)
□	che l’impresa ha adottato atti o misure di completa dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata dei soggetti cessati (indichi quali)
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N.B. Non sono sufficienti le semplici dimissioni del soggetto cessato (vedi Determinazione n. 16/23 del 5/12/01 dell’Autorità di vigilanza sui Contratti Pubblici di Lavori, Servizi e Forniture)
□	che l’impresa non è a conoscenza di eventuali condotte penalmente rilevanti a carico di soggetti cessati (indicare quali)
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□	che il/i seguente/i soggetto/i cessato/i (indicare quali)
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presenta/no la dichiarazione di cui al modello allegato n. 1/ter
•	che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55;
•	che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
•	che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o che non hanno commesso un errore grave nell'esercizio della loro attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; 
•	che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti.
La sede dell’Agenzia delle Entrate competente al rilascio della certificazione e relativo indirizzo è il seguente: ___________________________________
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•	(in alternativa):
□	che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara ha annotazioni nei propri confronti (indicare quali) ___________________________________________________________
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nel Casellario Informatico presso l’Osservatorio dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici ma non riguardano false dichiarazioni;
□	che nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l’affidamento dei sub-appaltatori, risultanti dai dati in possesso dell’Osservatorio;
N.B.: Il concorrente deve verificare nel Casellario Informatico presso l’Osservatorio dell’Autorità per la vigilanza sui contratti pubblici la presenza nei propri confronti di annotazioni di cui all’art. 27, comma 2, del D.P.R. n. 34/2000;
•	che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti;
(solo in caso di eventuali condanne) indica di aver beneficiato della non menzione per le seguenti condanne ________________________________________________
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•	che l’impresa, ai sensi dell’art. 17 L. 68/1999, (barrare la casella corrispondente):
□	(per le imprese che occupano meno di 15 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 fino a 35 dipendenti e che non abbiano effettuato nuove assunzioni dopo il 18.01.2000) non è soggetta agli obblighi di assunzioni obbligatorie di cui alla legge 12.3.1999 n. 68;
□	(per le imprese che occupano più di 35 dipendenti e per le imprese che occupano da 15 a 35 dipendenti che abbiano effettuato una nuova assunzione dopo il 18.01.2000) ha ottemperato agli obblighi di cui alla legge 12.3.1999 n. 68, fino alla data della presente dichiarazione.
In tal caso dichiara che l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente al rilascio della certificazione e relativo indirizzo è il seguente ____________________________________________________________
____________________________________________________________
•	che nei propri confronti non è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248;
•	che nei propri confronti non è stata applicata la sospensione o la decadenza dell'attestazione SOA da parte dell'AVCP per aver prodotto falsa documentazione o dichiarazioni mendaci, risultanti dal casellario informatico;
•	(solo per le vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203), che ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, non ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, come risulta dai dati in possesso dell’Osservatorio;
•	che l’impresa (in alternativa):
□	non è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con nessun partecipante alla medesima procedura in oggetto;
□	è in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile con l’operatore economico (indicare chi) ________________________________
___________________________________________________________, partecipante alla medesima procedura in oggetto, ma ha formulato autonomamente la propria offerta. Pertanto, allega in busta chiusa riportante la dicitura “documentazione ex art. 2359 cc“ la documentazione utile a dimostrare che la situazione di controllo non ha influito sulla formulazione dell’offerta e la inserisce all’interno della busta B “documentazione”. 
N.B. Solo in caso di in cui verrà sbarrata tale ultima opzione, la non presentazione della busta contenente la documentazione comporterà l’esclusione dalla gara.
B.	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di _________________________ al n. _________ (per le imprese straniere vedi il punto 3.2-8 del disciplinare di gara),
per le seguenti attività (indicare quali) ____________________________________________________________________
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C.	che (barrare la casella corrispondente):
□	non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla legge n. 383 del 18.10.2001, art. 1-bis, 14° comma, come sostituito dall’art. 1, 2° comma del Decreto Legge n. 210 del 25.09.2002, convertito con modifiche dalla Legge 22.11.2002 n. 266, 
□	si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla L. 18.10.2001 n. 383, ma che il periodo di emersione si è concluso;
D.	di essere in regola con gli adempimenti contributivi, assicurativi e previdenziali ai fini INPS, INAIL, CASSA EDILE o EDILCASSA e che i dati ai fini della verifica, da parte dell’Ente, della regolarità contributiva (DURC) presso i competenti Enti previdenziali e assicurativi sono i seguenti:
Numero dipendenti _______
Contratto applicato ai dipendenti __________________________________________
INAIL sede di ________________________ - codice ditta n° ____________________
PAT INAIL n° _________________________________________________________
INPS sede di ________________________ - Matricola n° ______________________
Cassa Edile/Edilcassa (se iscritta) sede di ______________ - codice n° ___________
(N.B. controllare la situazione prima di firmare)
E.	di obbligarsi verso il concorrente cui presta i propri requisiti, e verso l’ASL 7 CARBONIA a mettere a disposizione per tutta la durata dell’appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente;
F.	di non partecipare alla gara in proprio o associata o consorziata ai sensi dell’art. 34 del citato D. Lgs. 163/06.
G.	di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.

Data
Il dichiarante
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NOTA BENE: Allegare la fotocopia di un documento di identità del firmatario.