Allegato n° 1 – FAC-SIMILE DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

 Al Commissario dell’ A.S.L. N° 7
 Via Dalmazia, 83
 						09013 CARBONIA 

Il/la sottoscritto/a avv. _____________________, 
CHIEDE
di essere ammesso/a a partecipare alla procedura finalizzata alla creazione di un elenco di avvocati esterni all’Ente dal quale attingere per l’affidamento di incarichi di consulenza, assistenza, rappresentanza in giudizio e patrocinio legale.
	A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità:
1.	di essere nato/a a ______________________ il ___________ 
2.	di avere il seguente numero di codice fiscale / partita IVA _________________________;
3.	di essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell’Unione Europea;
4.	di godere dei diritti civili e politici;
5.	di non avere riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l’applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti al casellario giudiziale;
6.	di essere a conoscenza di non essere sottoposto a procedimenti penali;
7.	di essere iscritto all’Ordine degli avvocati del Foro di ___________, con studio legale sito in _______________ via _______________
8.	di essere in possesso della capacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
9.	che non persistono situazioni di incompatibilità e/o di conflitto di interessi con l’Azienda Sanitaria di Carbonia ai sensi del Codice Deontologico Forense;
10.	insussistenza di attività professionale in cui sia controparte l’Azienda, sia in nome proprio e/o per conto altrui, da parte del sottoscritto nonché da parte dei legali che facciano parte della stessa società o associazione professionale del sottoscritto;
11.	di conoscere ed accettare gli obblighi previsti dal punto quattro dell’avviso; 
12.	di impegnarsi a comunicare tempestivamente il venire meno dei requisiti o degli obblighi previsti dal presente avviso;
13.	di impegnarsi ad applicare i minimi tariffari;
14.	di accettare incondizionatamente le norme previste dal presente avviso;
15. di fornire il proprio assenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003).
Allega alla presente i seguenti titoli e documenti:
a)	Curriculum formativo – professionale redatto ai sensi e nelle forme del D.P.R. 445/2000;
b)	Copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità.

Data ____________________ 	Sottoscrizione______________________
Allegato n° 2 – FAC-SIMILE DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI ATTO NOTORIO (CURRICULUM VITAE)
                 
Il/la sottoscritto/a avv. _____________________, 
	ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dichiara sotto la propria responsabilità che quanto contenuto nel presente curriculum vitae corrisponde al vero.
Il sottoscritto autorizza altresì, ai sensi del D. Lgs. 196/2003, il trattamento dei propri dati personali.

Indicare gli aspetti più qualificanti del proprio percorso professionale e le discipline giuridiche che costituiscono oggetto di specifica esperienza professionale (ad es. diritto civile, penale, amministrativo, diritto del lavoro e della previdenza, etc.)

Data ____________________ 	Sottoscrizione______________________