ASL 7 CARBONIA

Domanda di accesso al Fondo di Perequazione 
Anno 2013

_l_ sottoscritt_ _____________________________________________ ,nat_ a____________________________ il __________________e residente in_____________________ Via _______________________________, tel. _________________ dipendente a tempo indeterminato  di questa ASL - qualifica ___________________________________________ matricola n. ___________________ con rapporto di lavoro  Tempo pieno       Part-time  _______%
presso il P.O./Dipartimento/Distretto/ _____________________________________ Servizio/Reparto _______________________________________________, tel.__________________, 
visto l’apposito regolamento approvato da questa Azienda

CHIEDE

di essere ammess_ per l’anno 2013, alla ripartizione del Fondo di Perequazione in quanto in possesso dei requisiti di cui all’art. 19 del Regolamento Aziendale.
Le condizioni che ne rendono possibile il riconoscimento sono indicate nell’art. 1 dell’allegato c, del suddetto Regolamento e in particolare è rappresentato: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Data, _____________________			Firma (leggibile) _____________________________