CONVEGNO “SLOW MEDICINE” fare di più non significa fare meglio.
Sala Conferenze CIS Viale Bonaria sn, 
CAGLIARI, 05/06 GIUGNO 2015

SCHEDA DI ISCRIZIONE

DATI ANAGRAFICI

NOME_________________________________________COGNOME________________________________________

CODICE FISCALE___________________________________________________________________________________

LUOGO DI NASCITA___________________________________PROV.__________DATA DI NASCITA_____/____/____

Professione______________________________________________________________________________________

Disciplina _______________________________________________________________________________________

INDIRIZZO PER LA SPEDIZIONE ATTESTATI CREDITI ECM___________________________________________________

Città____________________________________________________CAP_________________Prov.________________

Tel./Cell___________________________________________e-mail_________________________________________

DATI ENTE

Ente di appartenenza_______________________________________________________________________________

Unità operativa/Servizio____________________________________________________________________________

Indirizzo Ente_____________________________________________________________________________________

Città___________________________________________________CAP__________________Prov.________________

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IL TITOLARE DEL TRATTAMENTO:
IL RESPONSABILE DEL TRATTAMENTO:

COMPILARE IN MODO CHIARO E LEGGIBILE IN TUTTE LE SUE PARTI

DATA: _______________________________________				FIRMA: ________________________________