Modello 1

MODELLO DA UTILIZZARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA
AUTODICHIARAZIONE

OGGETTO: 	 Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia (CIG  44814376CC - Gara n° 4428224).         
                       
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________
nato/a   a ____________________________________________ (Prov. _______)  il _____________________________________ 
residente a __________________________________ (Prov. ______) Via __________________________________ n° _______
C. F. _________________________________________________________________________________________________________
in qualità di (titolare o rappresentante legale)_______________________________________________________________
dell’operatore economico  ______________________________________________________ con sede legale in _______________________________________________________________________________________  CAP _________________
Via ________________________________________________________________________________________n° _______________
C.F.____________________________________ Part. IVA: ___________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax_______________________ E-mail _________________________________ eventuali institori e amministratori (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
direttori tecnici e institori (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza) _________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
•	consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n°445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
PRESENTA LA SEGUENTE ISTANZA E DICHIARAZIONE MULTIPLA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 - (ATTENZIONE barrare la casella corrispondente dove è prevista l’opzione)
A) chiede che il predetto operatore economico rappresentato possa presentare offerta per partecipare alla procedura di gara di cui all’oggetto
B) dichiara che partecipa (barrare la casella corrispondente): 
□		singolarmente 
□	in raggruppamento orizzontale
□		in raggruppamento verticale
□		in raggruppamento misto 
□		in consorzio ordinario ex art. 34, 1° comma, lett. e D.Lgs. 163/06
□	in GEIE 
□	in consorzio ex art. 34, 1° comma, lett. b D.Lgs. 163/06 e pertanto dichiara che concorre per la/e seguente/i consorziata/e (indicare la/e consorziata/e) ________________________________________________ ____________________________________ e che tale impresa non partecipa alla presente gara in altra forma
□		in consorzio ex art. 34, 1° comma, lett. c D.Lgs. 163/06 e pertanto dichiara che concorre per la/e seguente/i consorziata/e (indicare la/e consorziata/e) ________________________________________________ ____________________________________ e che tale impresa non partecipa alla presente gara in altra forma
□	altro _____________________________________________________________________________________________________
□	che l’impresa capogruppo è _________________________________________________________________________
N.B. 1- In caso di raggruppamento già costituito dovrà essere presentata la scrittura privata, autenticata dal notaio, con la quale è stato costituito il raggruppamento temporaneo di imprese e con la quale è stato conferito il mandato collettivo speciale dalle altre imprese riunite alla capogruppo e la relativa procura nella forma dell’atto pubblico, attestante il conferimento della rappresentanza legale alla capogruppo medesima. Dovranno inoltre essere indicate le quote di partecipazione.
2- In caso di consorzio ordinario o Geie già costituiti dovrà essere presentato l’atto costitutivo degli stessi. Dovrà comunque risultare, anche mediante apposita dichiarazione, il nominativo dell’impresa consorziata o dell’impresa che assumerà le funzioni di capogruppo e che eseguirà la parte principale e quella/e che assumerà/ranno l’esecuzione della/e restanti parti (salvo dove possibile la richiesta di sub-appalto). Dovranno inoltre essere indicate le quote di partecipazione.
D I C H I A R A
1	di aver preso integrale conoscenza delle clausole tutte contenute nella presente, nel Capitolato Generale, nel Capitolato Speciale d’Appalto, e in tutti i loro allegati, che regolano l’appalto in oggetto e di accettare le predette clausole in modo pieno ed incondizionato;	
2	di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione dell’affidamento e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso, congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta; 	
3	che l’offerta è valida per almeno 180 giorni successivi al termine ultimo per la presentazione della stessa;	

4	 (art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006 – “REQUISITI DI ORDINE GENERALE”)
a)	con espresso riferimento all’impresa e alle persone munite di poteri di rappresentanza sotto elencate, indicandole specificamente, di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter), m-quater), del D.Lgs. n° 163/2006 e né di qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare ostativa alla partecipazione ad appalti pubblici. 
     Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita             	
Residenza	
Carica societaria	

	

	

	

	

	

	

	

	

N.B.
Sono considerati rappresentati legali o comunque persone munite di poteri di rappresentanza anche se con funzione vicaria (e pertanto la dichiarazione è obbligatoria) ognuno dei seguenti soggetti:
- imprese individuali:  titolare, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
- società in nome collettivo: soci, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
- società in accomandita semplice: soci accomandatari, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
- ogni altro tipo di società o consorzio: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, institori, direttori tecnici o socio unico, (ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci), ed eventuali procuratori;
- in caso di R.T.I., sia già costituita che ancora da costituire, da tutti i soggetti di cui sopra di tutte le imprese associate o che intendono associarsi.
Ai fini di quanto previsto alla lettera m-quater) dell’art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006, dichiara:
 □ di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile, rispetto ad alcun soggetto, partecipante alla medesima procedura, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
□ di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
□  di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato autonomamente l’offerta, con l’indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione. La dichiarazione è corredata dai documenti utili (inseriti in separata busta chiusa), a dimostrare che tale situazione di controllo non ha influito sulla  formulazione dell’offerta
b)	(barrare la voce che interessa)
□ che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 38,  comma 1 lettera c) del D.Lgs. n° 163/2006; 
oppure
□ che i soggetti cessati dalle cariche societarie nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:
      Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita	
Incarico societario	
Cessazione dalla carica	

	

	

	

	

	

	

	

	

□ che non sussistono in capo ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett c) del D.Lgs. n° 163/2006;
oppure
□ che sussistono in capo a: (specificare le generalità dei soggetti)
Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita             	
Incarico societario	
Cessazione dalla carica	

	

	

	

	

	

	

	

	

le seguenti condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett c) del D.Lgs. n° 163/2006; (riportare il dispositivo della sentenza e la data) 
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
e che per i predetti soggetti;
•	non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18
SOLO nel caso di sentenze a carico, la ditta dichiara:
□ la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti, dimostrabili con la documentazione allegata alla presente dichiarazione;
□ dichiara, altresì, l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione. 

5	(art. 39 del D.Lgs 163/2006 “REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE”)
      che la ditta è iscritta nel Registro delle imprese (ovvero, in caso di impresa avente sede all’estero, l’iscrizione in una dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 39 del D.Lgs n° 163/2006) presso la competente:
•	C.C.I.A.A. di ………………………………………………………………………………………………...
•	nel Registro delle Imprese dal …………………… al …………………………………………………
•	al N° ……………………............... per l’esercizio dell’attività oggetto della presente gara;
•	forma giuridica della ditta concorrente (indicare la forma giuridica): …………………………
(ditta individuale – società in nome collettivo - società in accomandita semplice - società per azioni - società in accomandita per azioni – società a responsabilità limitata - società cooperativa a responsabilità limitata - società cooperativa a responsabilità illimitata – consorzio di cooperative)
	
6	limitatamente alle società cooperative: che la ditta è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura di: (inserire l’indirizzo completo) ……………………………………………………..……………………….;	
7	limitatamente alle cooperative sociali e per i consorzi di cooperative:
che la ditta è iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative sociali, sezione “A”, sezione “B” o sezione “C” se trattasi di Consorzio, citando i relativi  riferimenti: ……………………………………………………………………………..…….;	

8	Con espresso riferimento alla ditta concorrente ed a tutti i legali rappresentanti (direttori tecnici e procuratori legali inclusi) vedi punto 4: 
-	di non trovarsi in nessuna delle situazioni ostative alla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 67 del Decreto Legislativo n. 159/2011. (Codice delle leggi antimafia);
-	che la ditta concorrente/partecipante:
1.	mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed è in regola con i relativi versamenti. 
A riguardo si  riportano di seguito i dati per la richiesta del modello DURC:
          C.C.N.L. applicato			_____________________________________________________
                 Totale addetti/dipendenti		_____________________________________________________
Posizione INAIL codice ditta ________________________________________, 	PAT __________________________________,  codice sede ______________ Sede ________________________________
Posizione INPS	matricola aziendale _________________________________, 	codice sede __________________, Sede___________________
2.	è in regola con il versamento delle imposte e tasse presso l’Agenzia delle Entrate di __________________________________________________________ (inserire l’indirizzo completo);	
9
a)	(art. 41 del D.Lgs 163/2006 “CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA”)
di presentare la dichiarazione dei due istituti bancari od intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs n. 385/1993, rilasciata in originale in data non anteriore a 180 giorni dalla scadenza per la presentazione dell’offerta dalla quale si evince esplicitamente che la Ditta concorrente è nelle condizioni tecnico-economiche per espletare la fornitura oggetto del presente appalto
(Qualora la ditta non possa presentare la seconda referenza bancaria dovrà anzitutto specificare i motivi in apposita relazione e dovrà inoltre presentare copia autentica dell'ultimo bilancio approvato. L'Azienda si riserva di valutare la documentazione di bilancio presentata per ravvisare se risulta soddisfatto il requisito della capacità economica e finanziaria).	
9
b)	 (art. 42 del D.Lgs 163/2006 “CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE”)
le forniture ritenute significative, prestate negli ultimi tre anni con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati.

Esercizio/anno	
IMPORTO principali
forniture IVA esclusa	

OGGETTO	
COMMITTENTE
Pubblico o Privato	

	

	

	

	

	

	

9
c)	(In caso di avvalimento dei predetti requisiti rif. 9 a-b): 
che questa ditta si avvale della ditta  ___________________________________________________________ e a tal fine allega alla presente dichiarazione, la documentazione richiesta e dettagliata all’art. 49 del D.Lgs. n° 163/2006;	
10	che nessun contratto precedentemente stipulato dal concorrente, avente per oggetto attività identiche o analoghe a quelle oggetto della presente gara è stato risolto per inadempimenti contrattuali del concorrente medesimo negli ultimi tre esercizi indicati precedentemente; 	
11	che ai sensi della Legge n° 68/1999 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili questa ditta: 
  □ ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unità, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
oppure
  □ ha un numero di dipendenti superiore a 35 unità (ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000), e avendo ottemperato alle disposizioni della Legge n° 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.
 A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l’Ufficio Provinciale competente è il seguente:  (inserire l’indirizzo completo) __________________________________________________________________________________.	

12	di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se cooperativa anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla Legge n° 55/1990 e sm.i. 	
13

	che questa Impresa ha versato una cauzione provvisoria, di cui allo specifico articolo del Capitolato Speciale di gara, di importo adeguato, così come comprovato dal documento allegato alla presente dichiarazione;	
14	IN CASO DI R.T.I., CONSORZIO O GRUPPO: che, trattandosi di offerta congiunta sottoscritta da tutte le imprese raggruppate, le parti della fornitura che saranno eseguite dalle singole imprese partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo sono le seguenti:
Impresa __________________________   Forniture/Servizi/Lavori__________________________________________
Impresa __________________________   Forniture/Servizi/Lavori__________________________________________
Impresa __________________________   Forniture/Servizi/Lavori__________________________________________	
15	□ CHE IL R.T.I. O IL CONSORZIO SONO GIA’ COSTITUITI, come si evince dalla copia autentica allegata;
ovvero, in alternativa
□ che è già stata individuata la ditta _________________  a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno a uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione  congiunta) allegata. 	
16	(in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia):
che questa ditta si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17 comma 2, e 53 comma 3, del D.P.R. n° 633/1972 e comunicherà alla ASL n° 7 di Carbonia, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge; 	
17	che  questa ditta non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di un R.T.I., Consorzio o Gruppo, ovvero che non parteciperà a più R.T.I., Consorzi o Gruppi;	
18	SUBAPPALTO (art. 118 D.Lgs n° 163/2006) che questa ditta (barrare la voce che interessa):
□ intende subappaltare o affidare in cottimo la seguente parte della fornitura/servizio/lavoro, di valore comunque non superiore al 30% (trenta percento) dell’importo complessivo dell’appalto, IVA esclusa: ____________________________________________________________________________________________________________________ ;
□  non intende subappaltare o affidare in cottimo nessuna parte della fornitura/servizio/lavoro.	
19	ai sensi dell’art. 1 comma 14 D.L. n° 210/2002 (Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale) che la ditta:
□ non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n° 383/2001;
ovvero
□ si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n° 383/2001 e il periodo di emersione si è concluso	
CHIEDE INFINE
di indirizzare ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto (in particolare ai sensi dell’art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.) al seguente recapito: ______________________________________________________________________________________ 
via ____________________________________________, n° __________, (CAP) _________ CITTA’ ______________________________________ PROV. _______ Riferimento: (NOMINATIVO/SETTORE) _______________________________________________; tel. ___________________
Fax ___________________, e-mail ___________________________, PEC ____________________________, ove si elegge domicilio, con l’impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni al Servizio Acquisti dell’Azienda Sanitaria Locale n° 7 di Carbonia. 
DICHIARA INOLTRE
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui al’art. 13 del D.Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa
Letto, confermato e sottoscritto 
_______________ li ______________________
		                                                                                 Il Dichiarante
		                                                                                 ____________________________________________			                                                                                          (Timbro e firma leggibile) 

AVVERTENZE
- non è necessaria l’autenticazione della firma qualora venga allegata, a pena di esclusione, fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità in corso di validità, del dichiarante (carta d’identità, patente di guida rilasciata dalla prefettura o passaporto);
- in caso di raggruppamento temporaneo di imprese/consorzio, il presente modulo dovrà essere compilato da ogni singolo componente;
- per il concorrente appartenente ad altro stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere rese solo a titolo di unica dichiarazione solenne, come tale da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE	

1)	Nel caso in cui il modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare, a pena di esclusione, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
2)	I dati da indicarsi attengono alle sole ditte che non siano individuali, società in nome collettivo o in accomandita semplice, per i quali sono sufficienti le generalità del titolare ditta, direttore tecnico o socio.
I soggetti dotati di potere di rappresentanza sono:
a)	per le ditte individuali il titolare;
b)	per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'art. 2615-ter del Codice Civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II del codice civile, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, nonché ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione, superiore al 10%, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione;
c)	per i consorzi di cui all’art. 2602 del Codice Civile, chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate;
d)	per le società in nome collettivo, tutti i soci;
e)	per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari;
f)	per le società di cui all’art. 2506 del Codice Civile, coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato.

LA PRESENTE ISTANZA, A PENA DI ESCLUSIONE, DEVE SEMPRE ESSERE CORREDATA DA:   	

A.	fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante (carta d'identità, patente di guida rilasciata dalla Prefettura o passaporto).
B.	Nel caso in cui il modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
C.	In caso di avvalimento dei requisiti, la documentazione richiesta all’art. 49 del D.lgs. n° 163/2006 e s.m.i. 
D.	copia autentica di avvenuta costituzione del RTI/CONSORZIO ovvero, in alternativa, dichiarazione (o dichiarazione congiunta) che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS N. 196/2003	

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, si informa che i dati personali raccolti con il presente modello e nel successivo modello 1 Bis , più le informazioni contenute nelle offerte tecniche ed economiche, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento (le attività concernenti l’esecuzione di una gara e la stipula dei contratti ad essa conseguenti) per il quale le dichiarazioni vengono rese. Si informa, altresì, che in caso di aggiudicazione, il Servizio Acquisti procederà ad effettuare tutte le necessarie verifiche e controlli sulle dichiarazioni sostitutive rese dell’atto di notorietà prodotte presso gli uffici competenti al fine di poter pervenire alla firma del contratto.
Il Responsabile del trattamento è il Responsabile del Procedimento nominato dall’Azienda Sanitaria N° 7 di Carbonia contestualmente all’adozione della determina a contrarre, Ing. Cristian Cocco, con sede in via Dalmazia, 83 – 09013 - Carbonia (CI), Ufficio di Staffa addetto alle funzioni di Ingegneria Clinica, tel. 0781 6681, 07816683375; fax 07816683485, 07816683488; e-mail: cristian.cocco@aslcarbonia.it 

FAC-SIMILE

MODELLO DA UTILIZZARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA
operatori economici concorrenti e/o operatori economici ausiliari:
-	per le imprese individuali, dal\i Direttore\i tecnico\i, se diverso\i dal titolare;
-	per le società in accomandita semplice, da tutti i Direttori Tecnici e da tutti i soci accomandatari; 
-	per le società in nome collettivo, da tutti i Direttori Tecnici e componenti la società; 
-	per tutte le altre società, consorzi e cooperative da tutti i Direttori Tecnici e da tutti gli amministratori con poteri;
-	dagli institori.

OGGETTO: 	 Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia (CIG  44814376CC - Gara n° 4428224).         
                       
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________
nato/a   a ____________________________________________ (Prov. _______)  il _____________________________________ 
residente a __________________________________ (Prov. ______) Via __________________________________ n° _______
C. F. _________________________________________________________________________________________________________
in qualità di______________________________________________________________________________________
dell’operatore economico  ______________________________________________________ 
•	consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n°445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
1.	L’inesistenza di cause di esclusione di cui al comma 1°, lettere b), c), m/ter) - e in caso di eventuali condanne se ha beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 - dell’art. 38 del D.Lgs 163/06 e s.m.i. e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575, e, nello specifico:
•	che nei propri confronti non è pendente alcun procedimento per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423 o di una delle cause ostative previste dall'articolo 10 della L. 31 maggio 1965, n. 575;
•	che, ai sensi dell'art. 10, 2° comma, della L. 31 maggio 1965, n. 575, nei propri confronti non è stata applicata una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423;
•	che, ai sensi dell'art. 10, 4° comma, della L. 31 maggio 1965, n. 575, negli ultimi 5 anni nei propri confronti non è stata estesa una delle misure di prevenzione di cui all'articolo 3 della L. 27 dicembre 1956, n. 1423 sottoposta ad un proprio convivente;
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o che non è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; nè comunque alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva Ce 2004/18;
•	(solo per le vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell’articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203), che ha denunciato i fatti all’autorità giudiziaria, non ricorrendo i casi previsti dall’articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n. 689, come risulta dai dati in possesso dell’Osservatorio;
•	(solo in caso di eventuali condanne) di aver beneficiato della non menzione per le seguenti condanne _________________________________________________________________________
2.	di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.
Letto, confermato e sottoscritto 
_______________ li ______________________
		                                                                                 Il Dichiarante
		                                                                                 ____________________________________________			                                                                                          (Timbro e firma leggibile) 

AVVERTENZA
non è necessaria l’autenticazione della firma qualora venga allegata, a pena di esclusione, fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità in corso di validità, del dichiarante (carta d’identità, patente di guida rilasciata dalla prefettura o passaporto)

FAC-SIMILE

MODELLO DA UTILIZZARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA
operatori economici concorrenti e/o operatori economici ausiliari:
-	cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando in oggetto e diversi da quelli per i quali l’operatore economico abbia dichiarato di aver adottato atti o misure di completa dissociazione e di non essere a conoscenza di eventuali condotte penalmente sanzionate.

OGGETTO: 	 Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia (CIG  44814376CC - Gara n° 4428224).         
                       
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________
nato/a   a ____________________________________________ (Prov. _______)  il _____________________________________ 
residente a __________________________________ (Prov. ______) Via __________________________________ n° _______
C. F. _________________________________________________________________________________________________________
in qualità di______________________________________________________________________________________
dell’operatore economico  ______________________________________________________ 
•	consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n°445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
DICHIARA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000
1.	L’inesistenza di cause di esclusione di cui al comma 1°, lettera c), - e in caso di eventuali condanne se ha beneficiato della non menzione ai sensi del comma 2 - dell’art. 38 del D.Lgs 163/06 e s.m.i. e di cui all’art. 10, L. 31.5.1965 n. 575, e, nello specifico:
•	che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza di condanna passata in giudicato, o che non è stato emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell'articolo 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale; né comunque alcuna sentenza passata in giudicato, per uno o più reati di partecipazione a un'organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all'articolo 45, paragrafo 1, direttiva CE 2004/18;
•	(solo in caso di eventuali condanne) di aver beneficiato della non menzione per le seguenti condanne  _______________________________________________________
•	________________________________________________________________
2.	Di dare il consenso al trattamento dei dati personali ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. 196/03.

Letto, confermato e sottoscritto 
_______________ li ______________________
		                                                                                 Il Dichiarante
		                                                                                 ____________________________________________			                                                                                          (Timbro e firma leggibile) 

AVVERTENZA
non è necessaria l’autenticazione della firma qualora venga allegata, a pena di esclusione, fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità in corso di validità, del dichiarante (carta d’identità, patente di guida rilasciata dalla prefettura o passaporto)

FAC-SIMILE

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL CAPITOLATO GENERALE 
anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile

Il sottoscritto _________________________________________ nato il ___________________ a  __________________________
residente in _______________________________________ Via _______________________________________ n° ____________
C.F. ______________________________ in qualità di (indicare se titolare o rappresentante legale)    _______________________________________________________________________________________________
della ditta _____________________________________________________________________________________
con sede a  _______________________ C.A.P. _____________ Via ____________________________________
n° ______ C.F. _______________________ P.I. ______________________ Tel. _______________ Fax  _________________
ai fini dell’ammissione all’appalto indetto dall’Azienda Sanitaria Locale n° 7 di Carbonia per la “fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia”
DICHIARA ED ATTESTA AD OGNI EFFETTO DI LEGGE

-	di aver preso attenta visione del Capitolato Generale, che disciplina le condizioni di gara, di aggiudicazione, e di espletamento contrattuale della commessa che eventualmente gli sarà affidata in caso di aggiudicazione.
a tal fine, dichiara espressamente:
-	di accettare le condizioni tutte del Capitolato Generale di gara che si allegano alla presente dichiarazione debitamente firmati in ogni foglio dal sottoscritto dichiarante in segno di piena ed incondizionata accettazione, approvando specificamente, anche ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, le clausole contenute nei seguenti articoli: 
•	Articolo 36 del Capitolato Generale, capoversi 1, 2, 3, 4, 6, 7, 8 e 9 inerenti le condizioni di pagamento a 90 (novanta) giorni e le relative modalità e del 5° capoverso del citato articolo relativamente al riconoscimento, in caso che ne sussistano i presupposti, dell’applicazione degli interessi nella misura del tasso legale
•	Articolo 44 del Capitolato Generale, 1° capoverso relativo alla individuazione del domicilio legale in Carbonia. 
Letto, confermato e sottoscritto
____________ li ___________________ 
                                                                                                                                        Il Dichiarante
                                                                                                                      ____________________________
								     (Timbro e firma leggibile)

N.B.

Pena l’esclusione la presente dichiarazione deve essere sottoscritta anche da tutti i rappresentanti legali delle ditte costituenti l’A.T.I.

                                                                                                                              Il Dichiarante
                                                                                                                      ____________________________
								  (Timbro e firma leggibile)

ISTRUZIONI COMPILAZIONE MODELLO GAP DITTA PARTECIPANTE

Ufficio Segnalante: 	spazio riservato alla Prefettura (Ufficio Territoriale del Governo).
Numero d'Ordine Appalto:	identifica un progressivo della Gara d'Appalto stabilito a livello provinciale (spazio riservato alla Prefettura).
Lotto/Stralcio dell'Appalto: 	indica il lotto contrattuale della Gara d'Appalto. Per le gare che non sono suddivise in lotti/stralci vale 00.
Anno dell'Appalto:  	identifica l'anno in cui è stata bandita la Gara d'Appalto (spazio riservato all’Ente appaltante).
IMPRESA PARTECIPANTE

Partita IVA: 	è obbligatorio. Indicare la partita IVA dell’impresa partecipante.
Ragione sociale: 	è obbligatorio. Indicare la denominazione e ragione sociale dell’impresa partecipante.
Luogo – prov.:       	è obbligatorio. Indicare il Comune italiano o lo Stato estero ove ha sede l’impresa.
Sede legale:         	è obbligatorio. Indicare l’indirizzo ove ha sede l’impresa.
CAP/ZIP:	indicare il Codice di avviamento postale della città ove ha sede legale l’impresa, o lo Zip Code se la sede si trova in uno Stato estero. Non è obbligatorio.
Codice attività:  	è obbligatorio. Indicare il dato da acquisire sul certificato di attribuzione di partita IVA. Deve essere conforme ai valori della Classificazione delle Attività Economiche anno 1991 edito dall’I.S.T.A.T.
Tipo impresa:       	è obbligatorio. Barrare la voce che interessa.
Volume affari:  	non è obbligatorio. Dato da acquisire dall’ultima dichiarazione IVA presentata ai competenti uffici.
Capitale sociale: 	non è obbligatorio. Dato da acquisire dall’ultimo bilancio regolarmente approvato e depositato (ove previsto).
Tipo divisa:           	non è obbligatorio. 

FAC-SIMILE

MODELLO DA UTILIZZARE PER L’AVVALIMENTO SCELTO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA

OGGETTO: 	 Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia (CIG  44814376CC - Gara n° 4428224).         
                       
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________
nato/a   a ____________________________________________ (Prov. _______)  il _____________________________________ 
residente a __________________________________ (Prov. ______) Via __________________________________ n° _______
C. F. _________________________________________________________________________________________________________
in qualità di (titolare o rappresentante legale)_______________________________________________________________
dell’operatore economico  ______________________________________________________ con sede legale in _______________________________________________________________________________________  CAP _________________
Via ________________________________________________________________________________________n° _______________
C.F.____________________________________ Part. IVA: ___________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax_______________________ E-mail _________________________________ consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n°445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
PRESENTA LA SEGUENTE ISTANZA E DICHIARAZIONE MULTIPLA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 - (ATTENZIONE barrare la casella corrispondente dove è prevista l’opzione)
□ DICHIARA di volersi avvalere dell’operatore economico _________________________________________ ______________________________________________________________________________ (indicare i dati identificativi), per il requisito relativo alla capacità economica e finanziaria di cui all’art. 8 del Capitolato presentando la dichiarazione dell’istituto bancario o intermediario autorizzato come previsto dall’art. 41 del D.lgs. 163/2006 allegata al presente per farne parte integrante e sostanziale.
□ DICHIARA di volersi avvalere dell’operatore economico_______________________________________  ______________________________________________________________________________ (indicare i dati identificativi), per il requisito relativo alla capacità tecnico-professionale di cui all’art. 8 del Capitolato presentando il seguente elenco di forniture ritenute significative, prestate negli ultimi tre anni con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati.

Esercizio/anno	IMPORTO principali
forniture IVA esclusa	
OGGETTO	COMMITTENTE
Pubblico o Privato	

				
				
□ DICHIARA di allegare alla presente il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti dell’offerente a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto e del valore economico di ciascuna di esse.
.......................................... Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................
(Nel caso di avvalimento nei confronti di una impresa che appartiene al medesimo gruppo, in luogo del contratto può essere presentata dichiarazione sostitutiva sottoscritta dal legale rappresentante attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo). 

FAC-SIMILE
MODELLO DA UTILIZZARE PER L’AVVALIMENTO SCELTO PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA
DICHIARAZIONE IMPRESA AUSILIARIA

OGGETTO: 	 Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia (CIG  44814376CC - Gara n° 4428224).         
                       
Il/la sottoscritto/a __________________________________________________________________________________________________
nato/a   a ____________________________________________ (Prov. _______)  il _____________________________________ 
residente a __________________________________ (Prov. ______) Via __________________________________ n° _______
C. F. _________________________________________________________________________________________________________
in qualità di (titolare o rappresentante legale)_______________________________________________________________
dell’operatore economico  ______________________________________________________ con sede legale in _______________________________________________________________________________________  CAP _________________
Via ________________________________________________________________________________________n° _______________
C.F.____________________________________ Part. IVA: ___________________________________________________________
Tel. ________________________ Fax_______________________ E-mail _________________________________ eventuali institori e amministratori (indicare nomi e cognomi, luogo e data di nascita, codice fiscale, indirizzo completo della residenza; per le società in nome collettivo dovranno risultare tutti i soci, per le società in accomandita semplice i soci accomandatari, per le altre società tutti gli amministratori con poteri)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
•	consapevole che in caso di false dichiarazioni accertate dall’Amministrazione procedente verranno applicate le sanzioni penali previste e la decadenza dal beneficio ottenuto sulla base della dichiarazione non veritiera (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000)
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n°445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
PRESENTA LA SEGUENTE ISTANZA E DICHIARAZIONE MULTIPLA ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 - (ATTENZIONE barrare la casella corrispondente dove è prevista l’opzione)
□ DICHIARA, con espresso riferimento all’impresa rappresentata:
•	di possedere i requisiti di ordine generale previsti dall’art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006; 
•	di non trovarsi in nessuna disposizione legislativa e regolamentare ostativa alla partecipazione ad appalti pubblici;
•	di obbligarsi verso il concorrente ____________________________________ e verso la ASL Carbonia a mettere a disposizione per tutta la durata dell'appalto le risorse necessarie di cui è carente il concorrente
•	di possedere i requisiti tecnici e le risorse oggetto di avvalimento di seguito precisate:
□ requisito relativo alla capacità economica e finanziaria di cui all’art. 8 del Capitolato (dichiarazione dell’istituto bancario o intermediario autorizzato come previsto dall’art. 41 del D.lgs. 163/2006 allegata alla presente per farne parte integrante e sostanziale)
□ requisito relativo alla capacità tecnico-professionale di cui all’art. 8 del Capitolato (elenco di forniture ritenute significative, prestate negli ultimi tre anni con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati).

Esercizio/anno	IMPORTO principali
forniture IVA esclusa	
OGGETTO	COMMITTENTE
Pubblico o Privato	

				
				
•	di non partecipare alla gara in epigrafe in proprio o associata o consorziata ai sensi dell'articolo 34 del D. Lgs 163/06;
•	di allegare alla presente:
□ il contratto, in originale o copia autentica ai sensi dell’art. 18 del D.P.R. n. 445/2000, in virtù del quale l’impresa ausiliaria si obbliga nei confronti del concorrente ____________________________________ a fornire i requisiti e a mettere a disposizione le risorse necessarie, dettagliatamente indicate, per tutta la durata dell’appalto;
□ sussistendo la fattispecie prevista dall’art. 49, comma 2, lettera g del D.Lgs 163/06 (avvalimento nei confronti di un'impresa che appartiene al medesimo gruppo) in luogo del contratto di avvalimento allega la dichiarazione sostitutiva attestante il legame giuridico ed economico esistente nel gruppo, dal quale discendono i medesimi obblighi previsti dall’art. 49, comma 5, del D.Lgs 163/06.
Data ..........................................
IL DICHIARANTE
.............................................

allegare copia fotostatica di un documento di identità del dichiarante

FAC-SIMILE
Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura e l’installazione di N° 1 SISTEMA POLIFUNZIONALE PER RADIOLOGIA DIGITALE DIRETTA (DR) - CND Z11031101 - da installare nell’U.O. C. Pronto Soccorso del P.O. Sirai di Carbonia (CIG  44814376CC - Gara n° 4428224)
Schema CONTRATTO DI AVVALIMENTO 
TRA
L’operatore Economico ……………………………………………………………………………………………………..………………..…
E
L’operatore Economico ……………………………………………………………………………………………………..………………..…
Premesso che:
l’impresa  ………………………………………………………………………………………..… intende concorrere alla gara per l’affidamento dell’acquisizione in epigrafe bandita dalla stazione appaltante ASL Carbonia;
l’impresa ………………………………………………………………………………………..… intende utilizzare lo strumento dell’avvalimento, come previsto dal relativo bando di gara , non essendo in  possesso dei (barrare il riquadro del/dei casi ricorrenti) : 
□ requisiti relativi alla capacità economica e finanziaria di cui all’art. 8 del Capitolato Speciale 
ovvero
□ requisiti relativi alla capacità tecnico-professionale di cui all’art. 8 del Capitolato Speciale 
Tutto ciò premesso, tra i predetti operatori economici si conviene e stipula quanto segue:
In relazione all’appalto in epigrafe bandito dalla ASL Carbonia, l’Operatore Economico………………………………………………………………………………………….., nella sua qualità di impresa ausiliaria, si impegna a mettere a disposizione dell’Operatore Economico ………………………………………………………………………………………….., ai fini della partecipazione alla gara per l’affidamento di detto appalto, nonché per l’esecuzione della relativa acquisizione, la sua capacità economico-finanziaria e/o tecnico-professionale nonché tutte le risorse, nessuna esclusa per consentire l’esecuzione dell’acquisizione.
L’impegno, di cui al punto precedente, decorre dalla data del presente contratto ed è assunto per l’intera durata dell’appalto.
L’impresa ausiliaria ………………………………………………………………………………………….. assume con il presente contratto la responsabilità solidale con l’impresa ………………………………………………………………………………………….. nei confronti della stazione appaltante, relativamente alle prestazioni oggetto del contratto.
L’impresa ausiliaria ………………………………………………………………………………………….., con il presente contratto, dà all’impresa ………………………………………………………………………………………….., piena assicurazione circa il proprio possesso di tutti i requisiti necessari, ed in particolare:
□ Requisiti di capacita economico-finanziaria ……………………………..… (elencazione)
□ Requisiti di capacità tecnico- professionale ……………………………….… (elencazione)
□ Possesso dei requisiti generali di cui all’art. 38 del D.lgs 163/2006, nonché di ogni altro requisito previsto dalla legislazione vigente;
□ Insussistenza delle preclusioni previste dalla normativa antimafia.
.......................................... Data ..........................................
I DICHIARANTI
.............................................
.............................................