Modello 1

MODELLO DA UTILIZZARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA

AUTODICHIARAZIONE

OGGETTO: 	 Appalto indetto dalla ASL 7 di Carbonia per la fornitura/servizio di:
	 ______________________________________________________________________________________________
	          Gara n° _____________.         
                       
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________________________
nato/a   a __________________________________ (Prov. _______)  il _______________________________ 
residente a __________________________________ (Prov. ______) Via ________________________ n° _______
C. F. ___________________________________________________________________________________________
in qualità di (titolare o rappresentante legale)____________________________________________________
della ditta ________________ con sede legale in ____________________________________________  CAP _________________
Via ________________________ ___________________________________________n° _______________
C.F.____________________________________ Part. IVA: _______________________________________________
Telef. ________________________ Fax_______________________ E-mail _________________________________ 
CHIEDE

che la predetta ditta da lui rappresentata possa presentare offerta per la procedura di gara di cui all’oggetto
A)	□ quale IMPRESA SINGOLA
oppure
B)	□ come membro, in caso di R.T.I. o Consorzio o __________________ (indicare forma giuridica del gruppo) già costituiti ovvero in promessa di R.T.I., Consorzio o __________________ (indicare forma giuridica del gruppo) con le Imprese:

	denominazione/ragione sociale	forma giuridica	Sede legale	
1				
2				
3				
5				
6				
7				

E CHE L’IMPRESA CAPOGRUPPO E’ ______________________________________________________________

A tal fine, sotto la propria responsabilità:

•	consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR n° 445/2000 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;
•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n° 445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;
•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;
•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

D I C H I A R A

ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR n° 445/2000:

1	
di aver preso integrale conoscenza delle clausole tutte contenute nella presente, nel Capitolato Generale, nel Capitolato Speciale d’Appalto, e in tutti i loro allegati, che regolano l’appalto in oggetto e di accettare le predette clausole in modo pieno ed incondizionato;

2	
di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione del servizio e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso, congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta;

3	
che l’offerta è valida per almeno 180 giorni successivi al termine ultimo per la presentazione della stessa;

4	 
(art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006 – “REQUISITI DI ORDINE GENERALE”)
a)	dichiara (con espresso riferimento all’impresa e alle persone munite di poteri di rappresentanza sotto elencate), indicandole specificamente, di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter), m-quater), del D.Lgs. n° 163/2006 e né di qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare ostativa alla partecipazione ad appalti pubblici. 
     
Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita             	
Residenza	
Carica societaria	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

N.B.
Sono considerati rappresentati legali o comunque persone munite di poteri di rappresentanza anche se con funzione vicaria (e pertanto la dichiarazione è obbligatoria) ognuno dei seguenti soggetti:

-	imprese individuali:  titolare, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
-	società in nome collettivo: soci, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
-	società in accomandita semplice: soci accomandatari, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
-	ogni altro tipo di società o consorzio: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttori tecnici o socio unico, (ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di 4 soci), ed eventuali procuratori;
-	in caso di R.T.I., sia già costituita che ancora da costituire, da tutti i soggetti di cui sopra di tutte le imprese associate o che intendono associarsi.

Ai fini di quanto previsto alla lettera m-quater) dell’art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006, i concorrenti:

 (barrare la voce che interessa)

□  dichiarano di non essere in una situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile, rispetto ad alcun soggetto, partecipante alla medesima procedura, e di aver formulato l’offerta autonomamente;
□  dichiarano  di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’articolo 2359 del codice civile, e di aver formulato l’offerta autonomamente; 
□ dichiarano di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato autonomamente l’offerta, con l’indicazione del concorrente con cui sussiste tale situazione. La dichiarazione è corredata dai documenti utili (inseriti in separata busta chiusa), a dimostrare che tale situazione di controllo non ha influito sulla  formulazione dell’offerta

b)	dichiara (barrare la voce che interessa)

□ che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 38,  comma 1 lettera c) del D.Lgs. n° 163/2006; 
oppure
□ che i soggetti cessati dalle cariche societarie nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:

Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita             	
Incarico societario	
Cessazione dalla carica

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

□ che non sussistono in capo ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett c) del D.Lgs. n° 163/2006;
oppure

□ che sussistono in capo a: (specificare le generalità dei soggetti)

Cognome	
Nome	
Luogo e ata di nascita             	
ncarico societario	
Cessazione dalla carica

	

	

	

	

	

	

le seguenti condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett c) del D.Lgs. n° 163/2006; (riportare il dispositivo della sentenza e la data) 
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
e che per i predetti soggetti;

•	non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena richiesta, ai sensi dell’art. 444 del codice di procedura penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18

SOLO nel caso di sentenze a carico, la ditta dichiara:
□ la completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata in capo a tali soggetti, dimostrabili con la documentazione allegata alla presente dichiarazione;

□ dichiara, altresì, l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità a contrattare con la Pubblica Amministrazione.

5	
(art. 39 del D.Lgs 163/2006 “REQUISITI DI IDONEITÀ PROFESSIONALE”)

      che la ditta è iscritta nel Registro delle imprese (ovvero, in caso di impresa avente sede all’estero, l’iscrizione in una dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 39 del D.Lgs n° 163/2006) presso la competente:

•	C.C.I.A.A. di ………………………………………………………………………………………………...
•	nel Registro delle Imprese dal …………………… al …………………………………………………
•	al N° ……………………............... per l’esercizio dell’attività oggetto della presente gara;
•	forma giuridica della ditta concorrente (indicare la forma giuridica): …………………………
(ditta individuale – società in nome collettivo - società in accomandita semplice - società per azioni - società in accomandita per azioni – società a responsabilità limitata - società cooperativa a responsabilità limitata - società cooperativa a responsabilità illimitata – consorzio di cooperative)

6	
limitatamente alle società cooperative: che la ditta è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura di: (inserire l’indirizzo completo) ……………………………….;

7	
limitatamente alle cooperative sociali e per i consorzi di cooperative:
che la ditta è iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative sociali, sezione “A”, sezione “B” o sezione “C” se trattasi di Consorzio, citando i relativi  riferimenti: …………………………………….

8	Con espresso riferimento alla ditta concorrente ed a tutti i legali rappresentanti (direttori tecnici e procuratori legali inclusi) vedi punto 4: 

-	di non trovarsi in nessuna delle situazioni ostative alla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 10 della Legge n. 575/1965 e s.m.i. (Legge antimafia);

-	che la ditta concorrente/partecipante:

1.	mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed è in regola con i relativi versamenti presso le sedi:

•	INPS di __________________, codice sede ______________ matricola n._______________
•	INPS di __________________, codice sede ______________ matricola n._______________
•	INAIL di _________________, codice sede ______________ matricola n._______________
•	INAIL di _________________, codice sede ______________ matricola n._______________

2.	è in regola con il versamento delle imposte e tasse presso l’Agenzia delle Entrate di __________________________________________________________ (inserire l’indirizzo completo);

9
a)

	
(art. 41 del D.Lgs 163/2006 “CAPACITÀ ECONOMICA E FINANZIARIA”)

dichiarazione di almeno due istituti bancari od intermediari autorizzati ai sensi del D.Lgs n. 385/1993, rilasciata in originale in data non anteriore a 180 giorni dalla scadenza per la presentazione dell’offerta dalla quale si evinca esplicitamente che la Ditta concorrente sia nelle condizioni tecnico-economiche per espletare la fornitura oggetto del presente appalto

Qualora la ditta non possa presentare la seconda referenza bancaria dovrà anzitutto specificare i motivi in apposita relazione e dovrà inoltre presentare copia autentica dell'ultimo bilancio approvato.
L'Azienda si riserva di valutare la documentazione di bilancio presentata per ravvisare se risulta soddisfatto il requisito della capacità economica e finanziaria. 

9
b)

	
 (art. 42 del D.Lgs 163/2006 “CAPACITÀ TECNICA E PROFESSIONALE”)

presentazione dell’elenco delle principali forniture prestate negli ultimi tre anni con l’indicazione degli importi, delle date e dei destinatari, pubblici o privati.

Esercizio/anno	
IMPORTO principali
forniture IVA esclusa	

OGGETTO	
DESTINATARIO
Pubblico o Privato	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

9 
c)	
In caso di avvalimento dei predetti requisiti rif. 9 a-b): che questa ditta si avvale della ditta  ___________________________________________________________ e a tal fine allega alla presente dichiarazione, la documentazione richiesta e dettagliata all’art. 49 del D.Lgs. n° 163/2006;	

10	
che nessun contratto precedentemente stipulato dal concorrente, avente per oggetto attività identiche o analoghe a quelle oggetto della presente gara è stato risolto per inadempimenti contrattuali del concorrente medesimo negli ultimi tre esercizi indicati precedentemente;

11

	
che ai sensi della Legge n° 68/1999 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili questa ditta: 
  □ ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unità, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili
oppure
  □ ha un numero di dipendenti superiore a 35 unità (ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e ed ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000), e avendo ottemperato alle disposizioni della Legge n° 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.

 A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l’Ufficio Provinciale competente è il seguente:  (inserire l’indirizzo completo) _______________________________________________________.	

12	
di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se cooperativa anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla Legge n° 55/1990 e sm.i.

13

 che questa Impresa ha versato una cauzione provvisoria, di cui allo specifico articolo del Capitolato Speciale di gara, dell’importo previsto, corrispondente alla somma dell’ammontare di ogni cauzione, indicata nel medesimo articolo, per ogni lotto a cui partecipa, comprovata dal documento allegato alla presente dichiarazione;

ovvero

 che questa Impresa non è tenuta al versamento di una cauzione provvisoria in relazione a quanto     contemplato nello specifico articolo del Capitolato Speciale di gara;

14	
IN CASO DI R.T.I., CONSORZIO O GRUPPO: che, trattandosi di offerta congiunta sottoscritta da tutte le imprese raggruppate, le parti della fornitura che saranno eseguite dalle singole imprese partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo sono le seguenti:

Impresa __________________________   Forniture/Servizi__________________________________________

Impresa __________________________   Forniture/Servizi__________________________________________

Impresa __________________________   Forniture/Servizi__________________________________________

Impresa __________________________   Forniture/Servizi__________________________________________

15	
□ CHE IL R.T.I. O IL CONSORZIO SONO GIA’ COSTITUITI, come si evince dalla copia autentica
allegata;
ovvero, in alternativa
□ che è già stata individuata la ditta a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno a uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione
 congiunta) allegata.

16	
in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia:
che questa ditta si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17 comma 2, e 53 comma 3, del D.P.R. n° 633/1972 e comunicherà alla ASL n° 7 di Carbonia, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;

17	
che  questa ditta non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di un R.T.I., Consorzio o Gruppo, ovvero che non parteciperà a più R.T.I., Consorzi o Gruppi;

18	
SUBAPPALTO (art. 118 D.Lgs n° 163/2006) che questa ditta (barrare la voce che interessa):

 intende subappaltare o affidare in cottimo la seguente parte della fornitura/servizio, di valore comunque non superiore al 30% (trenta percento) dell’importo complessivo dell’appalto, IVA esclusa: ______________________________________                                                                            ;

  non intende subappaltare o affidare in cottimo nessuna parte della fornitura/servizio. 

19	

ai sensi dell’art. 1 comma 14 D.L. n° 210/2002 (Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale) che la ditta:

 non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n° 383/2001;

ovvero
 si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n° 383/2001 e il periodo di emersione si è concluso

CHIEDE INFINE

di indirizzare ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto (in particolare ai sensi dell’art. 79 del D.Lgs. 163/2006 e s.m.i.):
in via ____________________________________________, n° __________
(CAP) _________ CITTA’ __________________________________ PROV. _______
Riferimento: (NOMINATIVO/SETTORE) _______________________________________________;
tel. ___________________
Fax ___________________
e-mail ___________________________
PEC ____________________________
ove si elegge domicilio, con l’impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni al Servizio Acquisti dell’Azienda Sanitaria Locale n° 7 di Carbonia. 

Letto, confermato e sottoscritto 

_______________ li ______________________
		                                                                                 Il Dichiarante

		                                                                                 ________________________			                                                                                          (Timbro e firma leggibile) 

AVVERTENZE

-	NON E’ NECESSARIA L’AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA QUALORA VENGA ALLEGATA, A PENA DI ESCLUSIONE, FOTOCOPIA DI ENTRAMBE LE FACCIATE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’, DEL DICHIARANTE (CARTA D’IDENTITA’, PATENTE DI GUIDA RILASCIATA DALLA PREFETTURA O PASSAPORTO);
-	IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE/CONSORZIO, IL PRESENTE MODULO DOVRA’ ESSERE COMPILATO DA OGNI SINGOLO COMPONENTE;
-	PER IL CONCORRENTE APPARTENENTE AD ALTRO STATO MEMBRO DELLA UE, LE DICHIARAZIONI DOVRANNO ESSERE RESE SOLO A TITOLO DI UNICA DICHIARAZIONE SOLENNE, COME TALE DA EFFETTUARSI DINANZI AD UN’AUTORITA’ GIUDIZIARIA O AMMINISTRATIVA COMPETENTE, UN NOTAIO O UN ORGANISMO PROFESSIONALE QUALIFICATO.	

ISTRUZIONI PER LA COMPILAZIONE	

1)	Nel caso in cui il modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare, a pena di esclusione, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
2)	I dati da indicarsi attengono alle sole ditte che non siano individuali, società in nome collettivo o in accomandita semplice, per i quali sono sufficienti le generalità del titolare ditta, direttore tecnico o socio.
I soggetti dotati di potere di rappresentanza sono:
a)	per le ditte individuali il titolare;
b)	per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'art. 2615-ter del Codice Civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II del codice civile, il legale rappresentante e gli eventuali altri componenti l’organo di amministrazione, nonché ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione, superiore al 10%, ed i soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della Pubblica Amministrazione;
c)	per i consorzi di cui all’art. 2602 del Codice Civile, chi ne ha la rappresentanza e gli imprenditori o società consorziate;
d)	per le società in nome collettivo, tutti i soci;
e)	per le società in accomandita semplice, i soci accomandatari;
f)	per le società di cui all’art. 2506 del Codice Civile, coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato.

LA PRESENTE ISTANZA, A PENA DI ESCLUSIONE, DEVE SEMPRE ESSERE CORREDATA DA:   	

A.	fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante (carta d'identità, patente di guida rilasciata dalla Prefettura o passaporto).
B.	Nel caso in cui il modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
C.	In caso di avvalimento dei requisiti, la documentazione richiesta all’art. 49 del D.lgs. n° 163/2006 e s.m.i. 
D.	copia autentica di avvenuta costituzione del RTI/CONSORZIO ovvero, in alternativa, dichiarazione (o dichiarazione congiunta) che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS N. 196/2003	

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, si informa che i dati personali raccolti con la presente istanza, più le informazioni contenute nelle offerte tecniche ed economiche, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento (le attività concernenti l’esecuzione di una gara e la stipula dei contratti ad essa conseguenti) per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si informa, altresì, che in caso di aggiudicazione, il Servizio Acquisti procederà ad effettuare tutte le necessarie verifiche e controlli sulle dichiarazioni sostitutive rese dell’atto di notorietà prodotte presso gli uffici competenti al fine di poter pervenire alla firma del contratto.
Il Responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Acquisti dell’Azienda Sanitaria N° 7 di Carbonia, D.ssa Agnese Foddis, con sede in via Dalmazia, 83 – 09013 - Carbonia (CI);
tel. 0781 - 6683225;
fax 0781 - 6683224;
e-mail: ufficio.gare@aslcarbonia.it

FAC-SIMILE

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL CAPITOLATO GENERALE 
anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile

Il sottoscritto _____________________________ nato il ___________________ a  __________________________
residente in ____________________________ Via _______________________________________ n° ____________
C.F. ______________________________ in qualità di (indicare se titolare o rappresentante legale)    _______________________________________________________________________________________________
della ditta _____________________________________________________________________________________
con sede a  _______________________ C.A.P. _____________ Via ____________________________________
n° ______ C.F. _______________________ P.I. ______________________ Tel. _______________ Fax  _________________
ai fini dell’ammissione all’appalto indetto dall’Azienda Sanitaria Locale n° 7 di Carbonia per LA FORNITURA __________________________________________________________ 

DICHIARA ED ATTESTA AD OGNI EFFETTO DI LEGGE

-	di aver preso attenta visione del Capitolato Generale, che disciplina le condizioni di gara, di aggiudicazione, e di espletamento contrattuale della commessa che eventualmente gli sarà affidata in caso di aggiudicazione.
a tal fine, dichiara espressamente:

-	di accettare le condizioni tutte del Capitolato Generale di gara che si allegano alla presente dichiarazione debitamente firmati in ogni foglio dal sottoscritto dichiarante in segno di piena ed incondizionata accettazione, approvando specificamente, anche ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, le clausole contenute nei seguenti articoli: Articolo 36 del Capitolato Generale, capoversi 1,2,3,4,6,7,8 e 9 inerenti le condizioni di pagamento a 90 (novanta) giorni e le relative modalità e del 5° capoverso del citato articolo relativamente al riconoscimento, in caso che ne sussistano i presupposti, dell’applicazione degli interessi nella misura del tasso legale. Articolo 44 del Capitolato Generale, 1° capoverso relativo alla individuazione del domicilio legale in Carbonia. 

Letto, confermato e sottoscritto
____________ li ___________________ 
                                                                                                                                        Il Dichiarante
                                                                                                                      ____________________________
								     (Timbro e firma leggibile)

N.B.

Pena l’esclusione la presente dichiarazione deve essere sottoscritta anche da tutti i rappresentanti legali delle ditte costituenti l’A.T.I.

                                                                                                                              Il Dichiarante
                                                                                                                      ____________________________
								  (Timbro e firma leggibile)

ISTRUZIONI COMPILAZIONE MODELLO GAP DITTA PARTECIPANTE

Ufficio Segnalante: 	spazio riservato alla Prefettura (Ufficio Territoriale del Governo).
Numero d'Ordine Appalto:	identifica un progressivo della Gara d'Appalto stabilito a livello provinciale (spazio riservato alla Prefettura).
Lotto/Stralcio dell'Appalto: 	indica il lotto contrattuale della Gara d'Appalto. Per le gare che non sono suddivise in lotti/stralci vale 00.
Anno dell'Appalto:  	identifica l'anno in cui è stata bandita la Gara d'Appalto (spazio riservato all’Ente appaltante).
IMPRESA PARTECIPANTE

Partita IVA: 	è obbligatorio. Indicare la partita IVA dell’impresa partecipante.
Ragione sociale: 	è obbligatorio. Indicare la denominazione e ragione sociale dell’impresa partecipante.
Luogo – prov.:       	è obbligatorio. Indicare il Comune italiano o lo Stato estero ove ha sede l’impresa.
Sede legale:         	è obbligatorio. Indicare l’indirizzo ove ha sede l’impresa.
CAP/ZIP:	indicare il Codice di avviamento postale della città ove ha sede legale l’impresa, o lo Zip Code se la sede si trova in uno Stato estero. Non è obbligatorio.
Codice attività:  	è obbligatorio. Indicare il dato da acquisire sul certificato di attribuzione di partita IVA. Deve essere conforme ai valori della Classificazione delle Attività Economiche anno 1991 edito dall’I.S.T.A.T.
Tipo impresa:       	è obbligatorio. Barrare la voce che interessa.
Volume affari:  	non è obbligatorio. Dato da acquisire dall’ultima dichiarazione IVA presentata ai competenti uffici.
Capitale sociale: 	non è obbligatorio. Dato da acquisire dall’ultimo bilancio regolarmente approvato e depositato (ove previsto).
Tipo divisa:           	non è obbligatorio. 

(Fac - simile comunicazione dati identificativi impresa per la richiesta del modello DURC)
 
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(artt. 46/47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto _________________________________ cod. fisc. _______________________________________
nato a __________________________ il _____________________in qualità di __________________________
della Ditta ___________________________ con sede legale in ______________________________________
Codice Fisc. _______________________________  P.IVA ____________________________________________
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 e s.m.i., 
DICHIARA ED ATTESTA AD OGNI EFFETTO DI LEGGE

Denominazione/Ragione sociale ditta 	_____________________________________________________
Codice Fiscale					_____________________________________________________
P.IVA						_____________________________________________________
Sede Legale					_____________________________________________________
Sede Operativa				_____________________________________________________
Sede Amministrativa				_____________________________________________________
Tipo di impresa				_____________________________________________________
C.C.N.L. applicato				_____________________________________________________
Totale addetti/dipendenti			_____________________________________________________
Posizione INAIL				codice ditta ________________________________________
						PAT _________________________________________________
						codice sede ______________ Sede ____________________

Posizione INPS				matricola aziendale _________________________________
						codice sede _________________ Sede___________________

Il sottoscritto è informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 10 della Legge n° 675/96 e successive modificazioni ed integrazioni, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data __________________________.										(Firma non autenticata del dichiarante)

Note:

La dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica fronte-retro non autenticata, di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.