ALLEGATO 1 - AUTODICHIARAZIONE

MODELLO DA UTILIZZARE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA GARA N° 4479794

Oggetto:   appalto per la fornitura triennale di accessori e materiale di consumo per i Servizi aziendali di 
	     Endoscopia Digestiva – Broncoscopia - Urologia. 

Il/la sottoscritto/a ______________________________________________________________________________________
nato/a ________________________________ il ____________________ residente in ______________________________
Via ________________________ ___________________________________________n° ______________________________
C. F. ___________________________________________________________________________________________________
in qualità di (titolare o rappresentante legale)___________________________________________________________
della ditta 	 
con sede legale in ____________________________________________________________  CAP _________________, 
Via ________________________ ___________________________________________n° ____________________________
Cof. Fisc. ____________________________________ Part. IVA _______________________________________________
Telef. _______________________ Fax________________________ E-mail ________________________________________ 
CHIEDE

che la predetta ditta da lui rappresentata possa presentare offerta per la procedura di gara di cui all’oggetto
A)	□ quale IMPRESA SINGOLA
oppure

B)	□ come membro, in caso di R.T.I. o Consorzio o __________________ (indicare forma giuridica del gruppo) già costituiti ovvero in promessa di R.T.I., Consorzio o __________________ (indicare forma giuridica del gruppo) con le Imprese:

	Denominazione/ragione sociale	forma giuridica	Sede legale	
1				
2				
3				
5				

E CHE L’IMPRESA CAPOGRUPPO E’ ______________________________________________________________

A tal fine, sotto la propria responsabilità:

•	consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del DPR n° 445/2000 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o formazione di atti falsi e/o uso degli stessi;  

•	consapevole che, qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell’art. 71 e 75 del DPR n° 445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l’impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dall’aggiudicazione medesima;

•	consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione dopo l’avvio della fornitura, il contratto potrà essere risolto di diritto dalla Azienda Sanitaria Locale 7 di Carbonia ai sensi dell’art. 1456 Codice Civile;

•	informato, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

D I C H I A R A

ai sensi degli artt. 46 e 47 DPR n° 445/2000:

1	
di aver preso integrale conoscenza delle clausole tutte contenute nella presente, nel Capitolato Generale, nel Capitolato Speciale d’Appalto, e in tutti i loro allegati, che regolano l’appalto in oggetto e di accettare le predette clausole in modo pieno ed incondizionato;

2	
di aver valutato tutte le circostanze che hanno portato alla determinazione del prezzo e tutte le condizioni contrattuali che possono influire sull’esecuzione del servizio e di aver considerato il prezzo offerto, nel suo complesso, congruo e remunerativo e tale quindi da consentire la propria offerta;

3	
che l’offerta è valida per almeno 180 giorni successivi al termine ultimo per la presentazione della stessa;

4	 
(art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006 – “requisiti di ordine generale”)

a)	dichiara (con espresso riferimento all’impresa e alle persone munite di poteri di rappresentanza sotto elencate), indicandole specificamente, di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 38, comma 1 lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), m), m-bis), m-ter) e m-quater) del D.Lgs. n° 163/2006 e né di qualsiasi altra disposizione legislativa e regolamentare ostativa alla partecipazione ad appalti pubblici. 
     
Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita	
Residenza (via, città e CAP)	
Carica societaria	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

N.B.:

Sono considerati rappresentati legali o comunque persone munite di poteri di rappresentanza anche se con funzione vicaria (e pertanto la dichiarazione è obbligatoria) ognuno dei seguenti soggetti:

-	imprese individuali:  titolare e direttori tecnici;
-	società in nome collettivo: soci, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
-	società in accomandita semplice: soci accomandatari, direttori tecnici ed eventuali procuratori;
-	ogni altro tipo di società o consorzio: amministratori muniti di poteri di rappresentanza, direttori tecnici o il socio unico persona fisica ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci ed eventuali procuratori;
-	in caso di R.T.I., sia già costituita che ancora da costituire, da tutti i soggetti di cui sopra di tutte le imprese associate o che intendono associarsi.

IMPORTANTE      

Ai fini del comma 1, lettera m-quater) dell’art. 38 del D.Lgs. n° 163/2006, i concorrenti presentano:

 (scegliere tra i punti A, B e C che seguono quello di proprio interesse)

A) la dichiarazione di non trovarsi in alcuna situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile con alcun soggetto e di aver formulato l’offerta autonomamente;

B) la dichiarazione di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l’offerta autonomamente;

C) la dichiarazione di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all’art. 2359 del Codice Civile e di aver formulato l’offerta autonomamente.

N.B. La dichiarazione prevista ai punti A-B-C che precedono dovrà essere allegata tra la documentazione amministrativa all’interno della BUSTA A (documentazione amministrativa).
________________________________________________________________________________________________

dichiara (barrare la voce che interessa)
□  che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono soggetti cessati dalle cariche societarie indicate nell’art. 38,  comma 1 lettera c) del D.Lgs. n° 163/2006; 

oppure
□ che i soggetti cessati dalle cariche societarie nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara sono i seguenti:

Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita	
Incarico societario	
Cessazione dalla carica

	

	

	

	

	

	

□ che non sussistono in capo ai soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara, condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett c) del D.Lgs. n° 163/2006;
oppure

□ che sussistono in capo a: (specificare le generalità dei soggetti)

Cognome	
Nome	
Luogo e data di nascita	
Incarico societario	
Cessazione dalla carica

	

	

	

	

	

	

le seguenti condizioni ostative di cui all’art. 38, comma 1, lett c) del D.Lgs. n° 163/2006; (riportare il dispositivo della sentenza e la data) 
_________________________________________________________________________________________
e che per i predetti soggetti;

•	non sono state pronunciate sentenze di condanna passate in giudicato o di applicazione della pena richiesta, ai sensi dell’art. 444 del Codice di Procedura Penale, per reati che incidono sull’affidabilità morale e professionale e comunque non vi sono condanne con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all’art. 45 paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18
□ SOLO nel caso di sentenze a carico, la ditta dichiara la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata, dimostrabile con la documentazione allegata alla presente dichiarazione;

5	□ dichiara, l’inesistenza di ogni altra situazione che determini l’esclusione dalla gara e/o l’incapacità 
     a contrattare con la Pubblica Amministrazione.

6	
(art. 39 del D.Lgs 163/2006 “Requisiti di idoneità professionale”)

che la ditta è iscritta nel Registro delle imprese (ovvero, in caso di impresa avente sede all’estero, l’iscrizione in una dei Registri professionali o commerciali dello Stato di residenza di cui all’art. 39 del D.Lgs n° 163/2006) presso la competente:

•	C.C.I.A.A. di _________________________________________________________________________
•	nel Registro delle Imprese dal __________________________al ___________________________________
•	al N° __________________per l’esercizio dell’attività oggetto della presente gara;
•	forma giuridica della ditta concorrente (indicare la forma giuridica): _____________________
la ditta partecipante è tenuta a compilare e presentare la dichiarazione sostitutiva del certificato della C.C.I.A.A. allegata (pagg. 12-16), ai sensi del DPR n° 445/2000 e della Legge n° 183/2011. 

7	
limitatamente alle società cooperative: che la ditta è iscritta nel registro delle Cooperative tenuto dalla competente Prefettura di: (inserire l’indirizzo completo) _________________________________

8	
limitatamente alle cooperative sociali e per i consorzi di cooperative:
che la ditta è iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative sociali, sezione “A”, sezione “B” o sezione “C” se trattasi di Consorzio, citando i relativi  riferimenti: 
__________________________________________________________________________________________

	

Con espresso riferimento alla ditta concorrente ed a tutti i legali rappresentanti (direttori tecnici e procuratori legali inclusi) vedi punto 4, di non trovarsi in nessuna delle situazioni ostative alla stipula di contratti con la Pubblica Amministrazione di cui all’art. 10 della Legge n. 575/1965 e s.m.i. (Legge antimafia);

9	

Che la ditta partecipante mantiene regolari posizioni previdenziali ed assicurative, ed è in regola con i relativi versamenti.

Ai fini della richiesta del modello DURC si comunicano i seguenti dati.

Denominazione/Ragione sociale ditta _______________________________________________________
Codice Fiscale _____________________________________________________________________________
P.IVA ______________________________________________________________________________________
Sede Legale _______________________________________________________________________________
Sede Operativa ____________________________________________________________________________
Sede Amministrativa 	______________________________________________________________________
Tipo di impresa ___________________________________________________________________________
C.C.N.L. applicato _______________________________________________________________________
Totale addetti/dipendenti ________________________________________________________________
Posizione INAIL       codice ditta ___________________________________________________________
PAT _____________________________________ 	codice sede ____________ Sede ____________________

Posizione INPS 	  matricola aziendale _________________________________________________________
codice sede _________________ Sede___________________

10	
Che la ditta concorrente è in regola con il versamento delle imposte e delle tasse presso la competente Agenzia delle Entrate di ______________________________________________________
Via ______________________________ n° _________ CAP _____________ città __________________________
Fax ___________________________________________________________

11	

che nessun contratto precedentemente stipulato dal concorrente, avente per oggetto attività identiche o analoghe a quelle oggetto della presente gara è stato risolto per inadempimenti contrattuali del concorrente medesimo negli ultimi tre esercizi indicati precedentemente;

12

	
che ai sensi della Legge n° 68/1999 che disciplina il diritto al lavoro dei disabili questa ditta: 
  □ ha un numero di dipendenti inferiore a 15 unità, ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000, e pertanto non essendo soggetta agli obblighi di assunzione obbligatoria, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili;

oppure

  □ ha un numero di dipendenti superiore a 35 unità (ovvero occupa da 15 a 35 dipendenti e ha effettuato una nuova assunzione dopo il 18 gennaio 2000), e avendo ottemperato alle disposizioni della Legge n° 68/99, è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili.

     A tal fine dichiara, per i necessari accertamenti, che l’Ufficio Provinciale del Lavoro competente è il seguente:      __________________________________________________________________________     
     Via _________________________________________  n° _____________
     CAP _____________  Città __________________________________      Fax _______________________.

13	
di applicare a favore dei lavoratori dipendenti (se cooperativa anche verso i soci), condizioni normative e retributive non inferiori a quelle risultanti dai contratti di lavoro e dagli accordi locali in cui si svolgono i lavori, se più favorevoli nei confronti dei suddetti soggetti rispetto a quelle dei contratti di lavoro e degli accordi del luogo in cui ha sede la ditta, nonché di rispettare le norme e le procedure previste in materia dalla Legge n° 55/1990 e sm.i.

14
	
IN CASO DI R.T.I., CONSORZIO O GRUPPO: che, trattandosi di offerta congiunta sottoscritta da tutte le imprese raggruppate, le parti della fornitura che saranno eseguite dalle singole imprese partecipanti al R.T.I., Consorzio o Gruppo sono le seguenti:

Impresa __________________________   Forniture/Servizi__________________________________________

Impresa __________________________   Forniture/Servizi__________________________________________

15	
□ CHE IL R.T.I. O IL CONSORZIO SONO GIA’ COSTITUITI, come si evince dalla copia autentica
allegata;
ovvero, in alternativa
□ che è già stata individuata la ditta a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno a uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006, come si evince dalla Dichiarazione (o dichiarazione
 congiunta) allegata.

16	
in caso di soggetto non residente e senza stabile organizzazione in Italia:
che questa ditta si uniformerà alla disciplina di cui agli artt. 17 comma 2, e 53 comma 3, del D.P.R. n° 633/1972 e comunicherà alla ASL n° 7 di Carbonia, in caso di aggiudicazione, la nomina del rappresentante fiscale nelle forme di legge;

17	

che  questa ditta non presenterà offerta per la gara in oggetto al contempo singolarmente e quale componente di un R.T.I., Consorzio o Gruppo, ovvero che non parteciperà a più R.T.I., Consorzi o Gruppi;

18

	□ che la ditta che rappresenta in caso di aggiudicazione adempierà agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della Legge 136/2010, nonché, a consentire alla ASL (Stazione Appaltante) le verifiche previste al comma 9 del medesimo articolo. 

19

ai sensi dell’art. 1 comma 14 D.L. n° 210/2002 (Disposizioni urgenti in materia di emersione del lavoro sommerso e di rapporti di lavoro a tempo parziale) che la ditta:
□ non si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n° 383/2001;

ovvero
□ si è avvalsa di piani individuali di emersione di cui alla Legge n° 383/2001 e il periodo di emersione si è concluso

CHIEDE 

di indirizzare ogni eventuale comunicazione inerente:

A.	la gara in oggetto e/o
B.	richieste di chiarimento e/o
C.	integrazione della documentazione presentata
D.	l’art. 79 del D.Lgs n° 163/2006 e s.m.i.

in via _____________________, n°_____ 
(CAP) ______________ Città __________________________ (Pr. __________)
Referente: (nominativo/settore) _______________________________________       ___________________;
tel. ________________, fax _________________; e-mail __________________; PEC ______________________
ove si elegge domicilio, con l’impegno di comunicare tempestivamente eventuali variazioni al Servizio Acquisti dell’Azienda Sanitaria Locale n° 7 di Carbonia. 

e autorizza espressamente la ASL n° 7 di Carbonia a trasmettere ogni comunicazione inerente la gara descritta in oggetto ed il relativo contratto d’appalto al seguente numero di fax ____________________________________.

Letto, confermato e sottoscritto 

_______________ li ______________________
		                                                                                       Il Dichiarante

		                                                                                 ________________________			                                                                                                                          (Timbro e firma leggibile) 

AVVERTENZE

-	NON E’ NECESSARIA L’AUTENTICAZIONE DELLA FIRMA QUALORA VENGA ALLEGATA, A PENA DI ESCLUSIONE, FOTOCOPIA DI ENTRAMBE LE FACCIATE DI UN DOCUMENTO DI IDENTITA’ IN CORSO DI VALIDITA’, DEL DICHIARANTE (CARTA D’IDENTITA’, PATENTE DI GUIDA RILASCIATA DALLA PREFETTURA O PASSAPORTO);
-	IN CASO DI RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI IMPRESE/CONSORZIO, IL PRESENTE MODULO DOVRA’ ESSERE COMPILATO DA OGNI SINGOLO COMPONENTE;
-	PER IL CONCORRENTE APPARTENENTE AD ALTRO STATO MEMBRO DELLA UE, LE DICHIARAZIONI DOVRANNO ESSERE RESE SOLO A TITOLO DI UNICA DICHIARAZIONE SOLENNE, COME TALE DA EFFETTUARSI DINANZI AD UN’AUTORITA’ GIUDIZIARIA O AMMINISTRATIVA COMPETENTE, UN NOTAIO O UN ORGANISMO PROFESSIONALE QUALIFICATO.

LA PRESENTE ISTANZA, A PENA DI ESCLUSIONE, DEVE SEMPRE ESSERE CORREDATA DA:   	

A.	fotocopia di entrambe le facciate di un documento di identità, in corso di validità, del dichiarante (carta d'identità, patente di guida rilasciata dalla Prefettura o passaporto).
B.	Nel caso in cui il modello sia sottoscritto da un procuratore speciale autorizzato è necessario allegare, in originale o copia autentica, la relativa procura speciale da cui lo stesso trae i poteri di firma.
C.	In caso di avvalimento dei requisiti, la documentazione richiesta all’art. 49 del D.lgs. n° 163/2006 e s.m.i. 
D.	copia autentica di avvenuta costituzione del RTI/CONSORZIO ovvero, in alternativa, dichiarazione (o dichiarazione congiunta) che è già stata individuata l’Impresa a cui, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza, ovvero l’Impresa che sarà designata quale referente responsabile del Consorzio e che vi è l’impegno ad uniformarsi alla disciplina prevista dall’art. 37, comma 8, del D.Lgs n. 163/2006.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ART. 13 DEL D.LGS N. 196/2003	

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs n°196/2003, si informa che i dati personali raccolti con la presente istanza, più le informazioni contenute nelle offerte tecniche ed economiche, saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento (le attività concernenti l’esecuzione di una gara e la stipula dei contratti ad essa conseguenti) per il quale la presente dichiarazione viene resa. Si informa, altresì, che in caso di aggiudicazione, il Servizio Acquisti procederà ad effettuare tutte le necessarie verifiche e controlli sulle dichiarazioni sostitutive rese dell’atto di notorietà prodotte presso gli uffici competenti al fine di poter pervenire alla firma del contratto.
Il Responsabile del trattamento è il Responsabile del Servizio Acquisti dell’Azienda Sanitaria N° 7 di Carbonia, D.ssa Agnese Foddis, con sede in via Dalmazia, 83 – 09013 - Carbonia (CI);
tel. 0781 - 6683225;
fax 0781 - 6683224;
e-mail: ufficio.gare@aslcarbonia.it
PEC: protocollo@pec.aslcarbonia.it

FAC-SIMILE

DICHIARAZIONE DI PRESA VISIONE ED ACCETTAZIONE DEL CAPITOLATO GENERALE 
anche ai sensi degli artt. 1341 e 1342 del Codice Civile

Il sottoscritto _____________________________ nato il ___________________ a  ______________________________
residente in _____________________ Via _____________________________________ n° _______________________
C.F. ______________________ in qualità di (indicare se titolare o rappresentante legale)    ____________________________________________________________________________________________________
della ditta __________________________________________________________________________________________
con sede a  _______________________ C.A.P. _____________ Via _____________________________________ n° ______
C.F. _____________________________ P.I. _________________________ Tel. _______________ Fax  ___________________
ai fini dell’ammissione all’appalto indetto dalla ASL N° 7 di Carbonia per l’affidamento della fornitura triennale di accessori e materiale di consumo per i Servizi aziendali di Endoscopia Digestiva – Broncoscopia – Urologia  – Gara n° 4479794. 

DICHIARA ED ATTESTA AD OGNI EFFETTO DI LEGGE

-	di aver preso attenta visione del Capitolato Generale, che disciplina le condizioni di gara, di aggiudicazione, e di espletamento contrattuale della commessa che eventualmente gli sarà affidata in caso di aggiudicazione.
a tal fine, dichiara espressamente:

-	di accettare le condizioni tutte del Capitolato Generale di gara che si allegano alla presente dichiarazione debitamente firmati in ogni foglio dal sottoscritto dichiarante in segno di piena ed incondizionata accettazione, approvando specificamente, anche ai sensi e per gli effetti degli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile, le clausole contenute nei seguenti articoli: Articolo 36 del Capitolato Generale, capoversi 1,2,3,4,6,7,8 e 9 inerenti le condizioni di pagamento a 90 (novanta) giorni e le relative modalità e del 5° capoverso del citato articolo relativamente al riconoscimento, in caso che ne sussistano i presupposti, dell’applicazione degli interessi nella misura del tasso legale. Articolo 44 del Capitolato Generale, 1° capoverso relativo alla individuazione del domicilio legale in Carbonia. 

Letto, confermato e sottoscritto

____________ li ___________________ 
                                                                                                                                        Il Dichiarante

                                                                                                                      ____________________________
							                	            (Timbro e firma leggibile)
N.B.

Pena l’esclusione la presente dichiarazione deve essere sottoscritta anche da tutti i rappresentanti legali delle ditte costituenti l’A.T.I.

                                                                                                                              Il Dichiarante

                                                                                                                      ____________________________
									  (Timbro e firma leggibile)

ISTRUZIONI COMPILAZIONE MODELLO GAP DITTA PARTECIPANTE

Ufficio Segnalante: 	spazio riservato alla Prefettura (Ufficio Territoriale del Governo).
Numero d'Ordine Appalto:	identifica un progressivo della Gara d'Appalto stabilito a livello provinciale (spazio riservato alla Prefettura).
Lotto/Stralcio dell'Appalto: 	indica il lotto contrattuale della Gara d'Appalto. Per le gare che non sono suddivise in lotti/stralci vale 00.
Anno dell'Appalto:  	identifica l'anno in cui è stata bandita la Gara d'Appalto (spazio riservato all’Ente appaltante).
IMPRESA PARTECIPANTE

Partita IVA: 	è obbligatorio. Indicare la partita IVA dell’impresa partecipante.
Ragione sociale: 	è obbligatorio. Indicare la denominazione e ragione sociale dell’impresa partecipante.
Luogo – prov.:       	è obbligatorio. Indicare il Comune italiano o lo Stato estero ove ha sede l’impresa.
Sede legale:         	è obbligatorio. Indicare l’indirizzo ove ha sede l’impresa.
CAP/ZIP:	indicare il Codice di avviamento postale della città ove ha sede legale l’impresa, o lo Zip Code se la sede si trova in uno Stato estero. Non è obbligatorio.
Codice attività:  	è obbligatorio. Indicare il dato da acquisire sul certificato di attribuzione di partita IVA. Deve essere conforme ai valori della Classificazione delle Attività Economiche anno 1991 edito dall’I.S.T.A.T.
Tipo impresa:       	è obbligatorio. Barrare la voce che interessa.
Volume affari:  	non è obbligatorio. Dato da acquisire dall’ultima dichiarazione IVA presentata ai competenti uffici.
Capitale sociale: 	non è obbligatorio. Dato da acquisire dall’ultimo bilancio regolarmente approvato e depositato (ove previsto).
Tipo divisa:           	non è obbligatorio. 

FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL CERTIFICATO DI ISCRIZIONE ALLA C.C.I.A.A.
(resa ai sensi del DPR n° 445/2000 e s.m.i. e della Legge n° 183/2011)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________, nato/a a ______________________
il ________________________ residente a _________________________ via ______________________________
nella sua qualità di ___________________________ della ditta ________________________________________
Codice fiscale____________________________________ P.IVA _________________________________________
Con sede legale a ____________________________________  via ______________________________________, 

ai sensi delle vigenti disposizioni legislative in materia di dichiarazioni sostitutive, consapevole delle sanzioni penali previste all’art. 76 del DPR n° 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA AI SENSI DEL DPR N° 445/2000 E DELLA LEGGE N° 183/2011

Che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della C.C.I.A.A. di ___________________________________
N° di iscrizione e Codice Fiscale _____________________________________________________________________
Data di iscrizione ___________________________________________________________________________________
numero di Repertorio Economico Amministrativo ______________________________________________ ______
denominazione della ditta __________________________________________________________________________
forma giuridica _____________________________________________________________________________________
sede legale ________________________________________________________________________________________
codice fiscale _____________________________________________________________________________________
data di costituzione ________________________________________________________________________________
data di inizio attività ________________________________________________________________________________
durata della società/data termine  _________________________________________________________________
Consiglio di Amministrazione numero componenti in carica: n° __________________________________
Nome	Cognome	Luogo e data di nascita	Residenza (via, città, prov. e cap)	Carica sociale	Codice Fiscale	

						

						

Collegio sindacale
n° sindaci effettivi: ______________________________________________

Nome	Cognome	
Luogo e data di nascita
	Residenza (via, città, prov. e cap)	Carica sociale	Codice Fiscale	

						

n° sindaci supplenti: ______________________________________________

Nome	Cognome	Luogo e data di nascita	Residenza (via, città, prov.  e cap)	Carica sociale	Codice Fiscale	

						

Oggetto sociale: 

	

Titolari di cariche o qualifiche:
Nome	Cognome	Luogo e data di nascita	
Residenza (via, città, prov.  e cap)
	Carica sociale	Codice Fiscale	

						

Direttori tecnici: ________________________________

Nome	Cognome	Luogo e data di nascita	Residenza (via, città, prov.  e cap)	Carica sociale	Codice Fiscale	

						

Soci e titolari di diritti su quote e azioni/proprietari:
Nome	Cognome	Luogo e data di nascita	Residenza (via, città, prov.  e cap)	Carica sociale	Codice Fiscale	

						

Sedi secondarie e unità:

_______________________________________________________________________________________
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-	che nei confronti della suddetta impresa non risultano essere stati emessi negli ultimi cinque anni, pronunciamenti relativi a dichiarazioni di fallimento, liquidazione coatta amministrativa, ammissione in concordato o amministrazione controllata;

-	che nei confronti della suddetta impresa e dei suoi rappresentanti legali non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione indicate all’art. 10 della Legge n° 575/1965 e s.m.i.

Letto, confermato e sottoscritto

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                                                                                                                                   Il Dichiarante

                                                                                                                      ____________________________
									   (Timbro e firma leggibile)

N.B.

Pena l’esclusione la presente dichiarazione deve essere sottoscritta anche da tutti i rappresentanti legali delle ditte costituenti l’A.T.I.