Spett.le ASL 7 
								Via Dalmazia 83
								09013 Carbonia 

OGGETTO:   	Istanza di partecipazione alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs n. 50/2016, per l’affidamento della fornitura di “Dispositivi per UU.OO. di  Ortopedia e Traumatologia”

Il sottoscritto ____________________________ nato a __________________________ (_____) il __________________ residente in ______________________ via ___________________________ in qualità di ___________________________ dell’Impresa _________________________________________ con sede legale in _________________________ via ____________________ n. _______ CAP ____________ e sede operativa in __________________________ via ________________________ n. _______ CAP ____________  codice fiscale ________________________________ partita IVA _______________________________________ Tel. ____________________ Fax _____________________________ mail __________________________ PEC __________________________________
CHIEDE 
di essere invitato alla procedura in oggetto e
DICHIARA
ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:

•	di non rientrare in uno dei motivi di esclusione dalle procedure d’appalto di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016;
•	di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’avviso esplorativo;
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Ente che sarà libero di seguire anche altre procedure e che lo stesso Ente si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali richiesti per l’affidamento dell’appalto, i quali dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dall’Ente nei modi di legge in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento;
•	di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene resa la dichiarazione e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti.

_______________, lì _________________ 						      TIMBRO E FIRMA

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N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.