ISTANZA DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE -

Spett.le ASL 7 
Via Dalmazia 83
09013 Carbonia 
c.a. Ufficio Gare

OGGETTO:   Istanza di partecipazione alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 36, comma 2, lett. b) del D.Lgs n. 50/2016, per l’affidamento della fornitura biennale con opzione di rinnovo annuo di sintetizzatori vocali e relativi accessori con la forma del noleggio.

Il sottoscritto ____________________________ 
nato a __________________ (_____) il ________residente in ______________________
via ___________________________
in qualità di____________________ dell’Impresa ________________________________ 
con sede legale in _____________via ____________________ n. _______ CAP ____________ 
sede operativa in __________________________ 
via ________________________ n. _______ CAP ____________  
codice fiscale ___________________     partita IVA __________________________________
Tel. ____________________ Fax _____________________________ 
mail __________________________ PEC __________________________________
Consapevole della responsabilità penale prevista dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000

 DICHIARA
1)	Di essere interessato a partecipare alla procedura  prevista in oggetto;
2)	Di non rientrare in uno dei motivi di esclusione dalle procedure d’appalto di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 e di essere iscritto alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato, Agricoltura, per attività coerenti con l’oggetto della presente procedura negoziata; 
3)	Di essere a conoscenza che la presente richiesta non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Ente che sarà libero di seguire anche altre procedure e che lo stesso Ente si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
4)	Di aver preso visione di tutte le condizioni contenute nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;
5)	Di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per l’affidamento dell’appalto, i quali dovranno essere nuovamente dichiarati dall’interessato ed accertati dall’Ente nei modi di legge in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento;
6)	Di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui al D.Lgs n. 196/2003, i dati raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale viene resa la dichiarazione e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giudiziari conseguenti.

_______________, lì _________________ 				      TIMBRO E FIRMA
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N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.