DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA RESA AI FINI DEL RILASCIO DELLA INFORMAZIONE ANTIMAFIA 	
	(Resa ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. n. 445/2000)	

	Il/La sottoscritto/a	 		nato/a a	 	
															
	il	 		residente a	 	via	 	
															
	nella sua qualità di legale rappresentante di	 	
															
	D I C H I A R A	
	quanto segue: 													
															
	DENOMINAZIONE (Istruzioni punto 1)	 	
	COGNOME E NOME				
															
	FORMA GIURIDICA			 	
															
	SEDE/RESIDENZA			 	
															
	CODICE FISCALE			 	
															
	PARTITA IVA				 	
															
	DATA DI COSTITUZIONE			 	
															
	SEDI SECONDARIE E UNITA’ LOCALI	 	

	OGGETTO SOCIALE	 	

			

			

			

	
TITOLARI DI CARICHE O QUALIFICHE (Istruzioni – punto 2)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 1, 2, 2 bis, 2 ter e 2 quater)	
															
	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA	INDIRIZZO	CARICA	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	DIRETTORI TECNICI (Istruzioni – punto 3)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 1 e 2)	
	COGNOME*	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA	INDIRIZZO	

	 	 	 	 	 	 	

	COLLEGIO SINDACALE (Istruzioni – punto 4)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, commi 2 e 2 bis)	
	COGNOME*	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA	INDIRIZZO	CARICA	

	 	 	 	 	 	 	 	
	 	 	 	 	 	 	 	
	* barrare in caso negativo												
															
	SOCI E TITOLARI DI DIRITTI SU QUOTE E AZIONI/PROPRIETARI (Istruzioni – punto 5)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 2 lett. c)	
															
	COGNOME E NOME/ DENOMINAZIONE	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA / SEDE	INDIRIZZO	QUOTA PARTECIPAZIONE	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

															

FAMILIARI CONVIVENTI (Istruzioni – punto 6)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 3)	
															
	COGNOME	NOME	LUOGO	DATA	RESIDENZA	FAMILIARE CONVIVENTE	
			DI NASCITA	DI NASCITA		(es. figlio di Rossi Mario)	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	

															

CONIUGE NON SEPARATO (Istruzioni – punto 2 lett. i)	
	(D. Lgs. 6/9/2011 n. 159 Art. 85, comma 2 quater)	
															
	COGNOME	NOME	LUOGO DI NASCITA	DATA DI NASCITA	RESIDENZA	INDIRIZZO	CONIUGE NON SEPARATO DI	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

	 	 	 	 	 	 	 	

															

	Il/La sottoscritto/a si impegna, in caso di modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, a trasmettere al prefetto, entro 30 giorni, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione, relativamente a tutti i soggetti destinatari di verifiche antimafia. *	

	Si allega copia del documento di identità del dichiarante, in corso di validità.							

	 	,          lì 	 								

															
									IL LEGALE RAPPRESENTANTE
Firmato digitalmente		
															
	* La violazione dell'obbligo e'  punita  con  la sanzione amministrativa pecuniaria da 20.000 euro a 60.000 euro.	
	    (Art. 86 comma 4 D. Lgs 159/2011)	
															
		ISTRUZIONI												
															
(1)	Per i raggruppamenti temporanei di imprese compilare le schede per ciascuna impresa facente parte del raggruppamento anche se avente sede all'estero.	
	Per i consorzi compilare le schede per ciascuno dei consorziati che detenga una partecipazione superiore al 10 per cento oppure che detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, e dei soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione. 	
															
(2)	Se si tratta di imprese individuali, indicare i dati del titolare e del direttore tecnico, ove previsto. 	
	Se si tratta di associazioni, imprese, società, consorzi e raggruppamenti temporanei di imprese indicare i dati, oltre che del direttore tecnico, ove previsto: 	
	a) per le associazioni, di chi ne ha la legale rappresentanza; 	
	b) per le società di capitali anche consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, per le società cooperative, di consorzi cooperativi, per i consorzi di cui al libro V, titolo X, capo II, sezione II, del codice civile, del legale rappresentante e degli eventuali altri componenti l'organo di amministrazione, nonché, per ciascuno dei consorziati che nei consorzi e nelle società consortili detenga una partecipazione  superiore  al 10 per cento oppure detenga una partecipazione inferiore al 10 per cento e che abbia stipulato un patto parasociale riferibile a una partecipazione pari o superiore al 10 per cento, e dei soci o consorziati per conto dei quali le società consortili o i consorzi operino in modo esclusivo nei confronti della pubblica amministrazione; 	
	c) per le società di capitali, anche del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a quattro, ovvero del socio in caso di società con socio unico; 	
	d) per i consorzi di cui all'articolo 2602 del codice civile e per i gruppi europei di interesse economico, di chi ne ha la rappresentanza e degli imprenditori o società consorziate; 	
	e) per le società semplice e in nome collettivo, di tutti i soci; 	
	f) per le società in accomandita semplice, dei soci accomandatari; 	
	g) per le società di cui all'articolo 2508 del codice civile, di coloro che le rappresentano stabilmente nel territorio dello Stato; 	
	h) per le società personali dei soci persone fisiche delle società personali o di capitali che ne siano socie. 	
	i) per le società di capitali di cui alle lettere b) e c), concessionarie nel settore dei giochi pubblici, oltre  a quanto previsto nelle medesime lettere, dei soci persone  fisiche che detengono,  anche indirettamente,  una partecipazione al  capitale o al patrimonio superiore al 2 per cento, nonché dei direttori generali e dei soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili organizzazioni  in Italia di soggetti non residenti. 	
	Nell'ipotesi in cui i soci persone fisiche detengano la partecipazione superiore alla  predetta soglia mediante altre società di capitali, indicare i dati del  legale rappresentante e degli eventuali componenti dell'organo di amministrazione della società socia, delle persone fisiche che, direttamente o indirettamente, controllano tale società, nonché dei direttori generali e dei soggetti responsabili delle sedi secondarie o delle stabili  organizzazioni in Italia di soggetti  non  residenti.	
	I dati di cui al periodo precedente devono essere indicati anche per il coniuge non separato.	
															
(3)	Ove previsto.	
															
(4)	Indicare i membri del collegio sindacale o, nei casi contemplati dall'articolo 2477 del codice civile, del sindaco, nonché dei soggetti che svolgono i compiti di vigilanza di cui all'articolo 6, comma 1, lettera b) del decreto legislativo 8 giugno 2001, n. 231. 	
															
(5)	Per le società di capitali indicare i dati del socio di maggioranza in caso di società con un numero di soci pari o inferiore a  quattro, ovvero del socio in caso di società con socio unico.	
															
(6)	Indicare i familiari conviventi di tutti i soggetti indicati nelle schede.